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患者术后病情再评估管理制度
为强化患者安全目标的落实，确保医疗质量和安全，依据医院评审及《病历书写基本规范》等要求，结合我院实际
情况，制定本制度。 一、评估范围
接受手术的患者，处于恢复期，术后病理结果回示报告后需对术后病情及病理报告结果再次评估，以此确定后续治
疗方案。
二、病情评估人员资质：主管医师，评估后需副主任医 师或主任医师签字确认。 三、评估重点内容
主管医师须根据患者术后恢复情况结合术后病理报告结果对患者病情进行再评估，再评估内容包括临床诊断和临床分期是否需要修订、现治疗方案及效果是否满意、手术胡治疗方案是否需要修改，术后恢复是否顺利等，从而确定规范化、个性的后续治疗方案。
四、再评估记录
患者术后病情再评估的结果须记录在《患者术后病情再评估记录表》上，用于指导对患者的诊疗活动，作为制定后续诊疗方案的依据。
五、再评估时限要求
术后病情再评估在患者术后病理报告回报后2个工作日内完成，特殊情况下除外。
六、注意事项
1.须结合患者的术后恢复情况正确全面的进行评估。 2.临床医师除了对患者的病情进行评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，必要时给予相应的心理支援。
3.若患者病情复杂，科行科内讨论或提交多学科综合查房。
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4.科室质控人员要对各级医师执业行再评估的情况进行督促和检查，保留书面记录，并作为科室医疗质控的内容之一。
七、执行患者病情再评估人员的职责
1.在对患者进行病情再评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
2.再评估结果应告知患者或其授权代理人。 八、培训、考核机制
1.医务处组织对实施患者病情再评估的临床医师进行培训和教育，以提高再评估工作质量。
2.医务处将定期进行检查督导，并将检查督导的结果纳入科室绩效考核中，从而促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。
患者术后病情再评估记录表
科 病区 床 病案号： 姓名 入院诊断 手术方式 病理结果
术后症状及体
征变化
病理分期
性别
年龄 入院时间 手术时间 回报时间
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术后辅助检查结果及判断
治疗方案及效
□满意 □不满意：
果评价 术后恢复是否
□顺利 □不顺利：
顺利 术后需要何种
□放疗 □化疗 □其他：
后续治疗方案
耐受后续治疗 □耐受 □不能耐受： 诊断是否修正 □否 □是： 是否提交科内□否 □是：
讨论或多学科讨论结果： 综合查房
上级医师签字
在评估日期
主管医师签字
备注
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巡回护士术毕前15分钟通知相关科室做好接收患者准备
麻醉医师向经治医生交接术中用药、输血输液量
破坏性较大手术、术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全的患者，原则上术后应先送监护病房
术中切除组织必须送病理检查
术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权
委托的医师开具
麻醉师与病房护士应床头交接患者
主刀医生或一助书写手术记录
及术后病情评估表
护士执行术后医嘱
手术当晚值班医生要主动巡视手术患者。三、四级手术，术后生命体征不
稳定患者，主刀医师及主任要亲自查房
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/a8204e69306c1eb91a37f111f18583d049640f2e.html
2022-07-12
