疫情期间学生外出申请表

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XX大学 学生出行申请表

姓名 班级 出行地 出行原因



本人郑重承诺：

出行期间本人将严格遵守学校新冠肺炎疫情防控工作的

本人 承诺

相关规定，做好个人防护；保证以上申报的所有信息真实准确，无瞒报、谎报情况；若有不实，本人愿意承担相应法律责任。



申请人： 申请时间：

班主任 审核意见 学院学工书记审核意见 学生处处长 审核意见 校分管校长 审核意见 备注

此表交学院学工办备案。

学生工作部（处）制表



性别 寝室 计划出行时 间



联系电话 学号 计划返回 时 间 交通方式

X月X日



同意出行。 同意.

审核人： 时间： 审核人： 时间： 审核人： 时间： 审核人： 时间：

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