临床路径管理办法

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临床路径管理工作制度和实施方案

第一章 制度总则

第一条 为提高医疗质量，保证医疗安全，指导我院开展临床路径管理工作，制定本制度。

第二条 各临床科室、相关科室应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。

第二章 临床路径的组织管理制度

第三条 医院成立临床路径管理领导小组，各临床科室成立实施小组，并设立个案管理员。

第四条 领导小组由院长和副院长分别担任正、副组长，相关职能部门负责人和临床专家任成员。委员会履行以下职责： （一）制定我院临床路径开发与实施的工作方案和相关制度；

（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； （三）确定实施临床路径的病种，审核临床路径文本； （四）对临床路径的开发、实施进行技术指导； （五）组织临床路径相关的培训工作；

（六）制定临床路径的评价指标和评价程序，审核评价结果与改进措施。 第五条 各临床科室实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的诊疗方案文本；

（三）对临床路径的实施效果进行评价和分析，根据结果提出临床路径管理的改进措施；

（四）根据临床路径实施的实际情况，对科室医疗资源进行合理调整，并提出临床路径文本的修订建议。

第六条 实施小组设立个案管理员，由临床科室医师担任。个案管理员履行以下职责：

（一）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络； （二）牵头临床路径文本的起草，分析病人变异情况；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；

（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

第三章 临床路径的开发与制定的管理制度

第七条 我院应按以下条件选择实施临床路径的病种： （一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种；

（四）每个临床科室在本专业内选定至少二种疾病作为临床路径实施病种。 第八条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。 医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布，以及组织


相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。 第九条 临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单和临床路径变异记录单。

（一）医师版临床路径表

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗任务依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。

（二）患者版临床路径告知单

患者版临床路径告知单是用于向患者告知其需要接受的诊疗服务过程的表单。

（三）临床路径变异记录单

变异记录单是用于记录和分析临床路径实施过程中的变异情况的表单。

第四章 临床路径实施应用管理制度

第十条 实施临床路径应具备以下前提条件： （一）具备以病人为中心的服务标准；

（二）临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障； （三）相关科室有良好的流程管理文本和训练； （四）关键环节具有质控保障；

（五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。

第十一条 临床路径实施前应当进行相关培训，培训内容应包括： （一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度； （二）临床路径主要内容和实施方法。

第十二条 临床路径一般应按以下流程实施： （一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（五）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。

第十三条 进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

第十四条 出现以下情况时，患者应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（四）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。

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