特种设备作业人员资格复审申请表

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特种设备作业人员资格复审申请表

姓名 通信地址 文化程度 身份证件号 复审作业项目 证件编号 用人单位 单位地址 单位联系人 持证期间作业经历及培训教育情况





联系电话





性别 邮政编码 联系电话



（近期2寸正面免冠白底彩色照片）

复审项目代号 首次领证日期









复审☑《特种设备安全管理和作业人员证》（原件） 资料

持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：

自我

承诺 ☑未发生过 □发生过



本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。

申请人（签字）： 年 月 日



注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。

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