基本医疗保险关系转移接续申请表

【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《基本医疗保险关系转移接续申请表》，欢迎阅读！

基本医疗保险关系转移接续申请表

（此表由申请人或代办人填写）



编号：

参保人员信息

姓名 公民身份号码 户籍地址 联系地址 原参保地经办机构名称 现就业地工作单位③ 现参加的医疗保险类型

姓名 联系地址

□职工医保 □居民医保 □其他（请说明）

代办人员信息（若本人办理，则不需填写）



与参保人关系













性别

联系电话



年龄



户籍类型 邮政编码

原参保地经办机构行政区划代码②



①

□居民

□农业 □非农业

联系电话 邮政编码



申请人（或代办人）（签字）：

注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③以个人身份参保的人员不填写此项。

申请时间： 年 月 日

本文来源：https://www.wddqxz.cn/a285c37ea000a6c30c22590102020740bf1ecd01.html