工伤认定申请报告模板范文3篇

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工伤认定申请报告模板范文3篇

工伤作为工伤保险法律程序的起点，是无数个整个工伤保险普通法制度的基础。本文是断定为大家重新整理的工伤认定申请报告模板范文，仅供参考。

工伤认定申请报告模板范文篇一：

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重受伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之订明，特申请提出申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定自述此次受伤负伤为工伤。 此致

××县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：××


××××年××月×× 日

工伤认定申请报告模板范文篇二：

单位名称(盖章)： 认定工作人员申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号： 工伤人员姓名：

事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分 事故发生经过(简述)： 特别提醒 ： 《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被火灾事故诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或原件)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适量延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定材料申请表和相关的材料生效日期为准)，逾期不予受理。 申请日期： 年 月 日 经办人： 联系电话：

工伤认定申请报告模板范文篇三：

用人单位 名称

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