养老服务需求调查问卷

2023-01-31 02:29:28   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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辖区老年人养老服务需求调查问卷



尊敬的老人家:您好!

非常冒昧的打扰您的工作和生活!劳烦您在百忙之中抽出几分钟的时间帮忙填写这份调查问卷!我们为了准确了解辖区居家养老的真实情况,设计此份问卷,以此为基础,希望为提供适合老年人居家养老服务提供科学依据。

您的支持对我们科学客观的得出调查结果非常重要!衷心感谢您的支持与帮助!

性别 □男□女 年龄 60-70 70-80 80-90 90岁以上 子女情况 现居住状况 经济

来源 个人收入情况 状况

倾向 哪种 养老 方式

儿子()个 女儿()个 无儿无女() □独居 □与配偶 □与子女同住 □与其他亲友同住

□务工收入 □退休工资 □子女赡养 □政府或社会资助 社会保险 □无 □其他_____________

610元以下 610-1500 1501-1999 2000-2999 3000-5000 5000元以上 家庭养老(主要由子女、家人照顾) 社区养老(自理、志愿者或社区养老) 机构养老(福利院、养老院等) 自我养老

身体□非常健康,没有疾病 □有疾病,但生活能自理 状况 □有疾病,生活半自理 □生活不能自理

您所在的社区有下列服务吗?您用过哪些服务?您认为现在自己需要这些服务吗?请在相应的方框内画“√”

服务项目 当地有 用过 需要 1、上门做家务 2、上门护理 3、上门看病 4、聊天解闷 5、老年人服务热线 6、老年人饭桌 7、陪同看病 8、陪同购物 9、康复治疗 10法律援助 11、其他__________________________ 是否愿意对以上项目支付一定的费用?

□愿意 □支付一定比例 □看情况而定 □不愿意 如果要求服务人员或者志愿者上门服务,什么时间合适? 时间: 工作 星期__________ □周末 时间: □上午 □下午 时段: _______________



居家养老服务项目需求

上门服务要求 其他要求备注




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