中医妇科病历书写范文

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门诊病历书写范文_中医妇科病历书写范文

中医妇科病历书写范文 1.现病史

(1)闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。 (2)阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。

(3)腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。 (4)腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

(5)白带：量、性质、持续时间。 2.婚姻史 结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。 3.月经史

应较为详细地记录。 4.生育史

胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。 5.体格检查

(1)腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛(尤其是下腹)，有无肿块(部位、大小、形状、质地、活动度、压痛)及移动性浊音。 (2)妇科检查：

外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。

阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血(量、色、气味)，白带及其性状。

宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂(轻、中、重度)、外翻、赘生物、举痛。

宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。

中医妇科病历书写范文 时间：2009年11月25日 主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+) 既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛(-) 双附件未及

初步诊断：早孕

处理：B超(孕80天左右)




腹痛、出血随诊 陈**

中医妇科病历书写范文

徐浦中医院 妇科 2017-X-X 主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+) 既往史：体健 过敏史：未发现

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经：09.10.16 婚育史：已婚 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛(-) 双附件未及

初步诊断：早孕 处理：

(1)B超(孕80天左右) (2) 腹痛、出血随诊 签章：签名:XXX

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