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吉林省妇幼保健院
姓名：
产前筛查申请单
孕妇出生日期（公历） ：
年 年
月 月
日 日
现在体重： 联系电话：
公斤
采血日期：
末次月经（公历） ： CRL(头臀径 ) ：mm 超声检查日期
：
年
年
NT 月 是 有
月 日 ： 日
末次妊娠：
mm
BPD
单胎 多胎
mm
（双顶径）：
胰岛素依赖性糖尿病： 吸烟：
是
否 无
异常妊娠史：
否 未查过
18-
妊娠前终止 妊娠期间终止
三体 。
唐氏综合症 神经管缺陷
其它
※ 以上资料涉及筛查结果的准确性，务必认真填写，若末次月经日期不准确则需要做
超声检查，请准确填写 孕中期血清学筛查：
B P D （双顶径）和超声检查日期 Free
β -hCG +AFP+uE3 （孕 15 周- 20 周 6 天）
产前筛查知情同意书
筛查意义及局限
产前血液生化筛查是一种无创伤的检查，
即根据不同时期选择测定母血中的
hAFP、Free
β– HCG和 uE3 指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患 21-三体、 18- 三体和神经管缺陷的风险度，并不是确诊。
鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知或无法预知的原因，即使在医务
人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的低风险，只表明胎儿发生这种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异
常的可能性。筛查结果若为高风险 , 则需要进一步检查以明确诊断 . 目前 , 我院筛查 21- 三体综合症预期检出率为 60%-70%,18-三体为 60%-70%，开放性神经管缺陷的检出率为 85%。 知情选择
我已充分了解检查的性质 生的解答。
我同意接受产前血清学筛查 我承诺提供真实的资料 .
我并未得到检查百分之百成功的许诺
.
我授权医师对检查所涉及的标本进行处置
患者签字： 医师陈述：
我已经告知患者将要进行的产前血清学筛查的性质、目的、风险性和必要性，并且解答了关于此次检查的相关问题。 医生签字：
签字日期：
年
月
日
签字日期：
年
月
日
.
, 合理的预期目的、风险性和必要性
, 对其中的疑问已经得到医
本文来源：https://www.wddqxz.cn/a116edfdbc23482fb4daa58da0116c175e0e1e24.html
2022-08-27
