顶岗实习记录表

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顶岗实习校内指导教师指导记录表

学生姓名 序号



实习单位 指导检查内容



实习岗位

日期



指导意见及阶段考核意见























指导教师签字： 日期：

注：指导教师应每周填写一次检查指导内容及指导意见，每月根据检查指导情况对学生做一次阶段考核意见。

附二



1


自主联系顶岗实习申请表

姓名



性别



专业及班级



实习时间、地点 申 请 理 由

个人 申请

承 诺



1．顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；严格执行学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。

2．在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。

签名： 年 月 日



单位性质 经营范围 邮政编码

电话

传 真

顶岗实习 项目及内容

单位名称

所属行业 实习单位

情 况 地 址

联 系 人

在外住宿地址 地址及联

系方式 电话

家长意见





家长签字：

年 月 日



单位盖章 年 月 日

盖 章 年 月 日

实习单位意见 （是否同意接收）

系（部）意见

注：1.本表一式两份，学生所属系、学生本人各执一份。

2.申请人必须征得家长同意，并要求家长在家长意见栏签字。

附三



2


顶岗实习考核表

系别： 姓 名 实习单位 实习岗位



学 号

专业班级 实习时间 指导教师









成绩



学生自我鉴定





3




实习单位指导教师鉴定



成绩评定： 签 名：

年 月 日





单 位 公 章

年 月 日



实习单位鉴定

校内指导教

成绩评定： 师鉴定



签 名： 年 月 日



所



在



系



审



核



意



见

所在系盖章

年 月 日





4


附四：

工作经历证书

工作经历证书





黑龙江职业学院





黑龙江职业学院

工作经历证书

同学于 年 月 日至 年 月 日在 顶岗实习，顶岗实习内容：

照 片



成绩：优□良□合格□

准予发证

证书编号：

单位盖章： 学校盖章： 年 月 日 年 月 日



5








黑龙江职业学院

实习报告





系 别： 专 业： 学 号： 姓 名： 指导教师： 提交日期： 年 月 日





黑龙江职业学院 实习实训中心 制





6




姓名 实习报告成绩



评语：



说明：指导教师评分后，实习报告交系办公室保存。

指导教师（签名） 年 月 日



7


黑龙江职业学院

毕业实习报告表

姓名 实习 时间 实习 单位



性别 专业 指导 教师



班级





实习 内容



指导教师（签名）

指导 教师 评语

年 月 日

（盖章）

年 月 日

系 意见

说明：指导教师评分后，实习报告交实习实训中心存档。

实习 单位 意见



（盖章）

年 月 日

8

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