学生家庭情况

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家庭情况

家庭详细住址（包括门牌号） 父亲姓名 母亲姓名



文化程度 文化程度



职业 职业

对孩子的期待

联系您电话 联系您电话





孩子的学习是父亲关心多还是母亲关心多 （父亲，母亲） 孩子的成绩不好时你打孩子吗 ？ （打 ，不打） 您认为孩子能学好初中课程吗？ （能，不能，不知道） 您的孩子有无一整天或整夜不回家的历史 （有，没有）

您的孩子在家经常看电视吗？ （看，不看） 您的孩子经常被同学或朋友邀出去玩吗？（有，没有，） 开学已经四周了，他(她)晚上回家学习吗？（经常学 有时学） 平均每晚能学三个小时左右吗？（能 不能） 你认为休息日 孩子应该学习 还是休息？ 您的孩子双休 日的学习情况 是

下面的内容学生填写 学生姓名 爱好:

特长: 最想干好的事情： 最愿意干的事情：

最想交的朋友(类型)： 目前你已拥有的好朋友是 、 、 你认为爸爸妈妈对你的学习关心吗？（很关心，不关心，一般）





学习时间表

中午放学时间： 中午休息时间： 晚上放学时间： 回家时间 学习时间安排 回顾时间安排 休息时间 知识再回忆



12：00 1：00~1：30

5：15

6：00（5分钟到40分钟） 6：30~7：10 语文 10：30~6：30（睡8个小时） 6：40~7：20

7：20~8：00 数学

起床时间

到校时间

9：30~10：10 回顾当天的知识内容(40分钟)

中午到家时间： 12：30

中午学习时间：

1：30~2：00



晚饭时间

6：00~6：30 （30分钟）

8：40~9：20 英语

10：10~10：30 整理明天的学习用品

6：30~6：40

7：20~7：30 （ 6：30点名）

午餐时间 中午到校时间：

30分钟 2：20~2：30



出生日期

年 月 日

早上学习，早上休息， 下午学习，下午休息， 晚上学习，晚上休息。 早上学习，早上休息， 下午学习，下午休息， 晚上学习，晚上休息。

您的孩子有独立的学习空间吗？（有，没有） 您的孩子搞家务吗？（经常，有时，不搞） 您的孩子的衣服他她自己洗吗？（不洗，自己洗） 您的孩子与您顶嘴吗？（不顶，顶）

你中午有空陪孩子午餐，休息，学习吗？（有，没有） 您晚上有时间监督孩子按时回家吗？（有，没有） 您晚上有时间监督孩子按时学习吗？（有，没有） 您认为自己的孩子自觉吗？（自觉，不自觉）

您认为他（她）上游戏厅或网吧吗？（上，不上，不清楚）

您对孩子的教育有什么好的经验方法：

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