不良事件鱼骨图

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儿科护理组漏执行医嘱鱼骨图分析图

漏执行医嘱鱼骨图原因分析

认知因素

流程因素

评估不到位



风险意识淡薄

未严格落实 三查七对

薄弱环节督导不到位

警示教育不够

制度执行不严谨

接班不清病人治疗未掌握

长假后思想松懈

未严格执行

未严格执行查对制度

医嘱

信息系统不完善

同事互相监督工作不严谨

漏执行医嘱



病情观察不到位

行为因素 其它因素

医嘱漏执行PDCA循环分析 目

P:计划

标

D:实施

C:检查

A:处理

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医1. 科室培训。1.护士长组织科室护士学习并1.护士长或质控小护士长定嘱查对制度，护考核查对制度。

组定期考核操作技期组织全

漏士各项工作流2.严格根据查对制度，了解患能，查看工作制度科护理人执程操作合格率者病情正确核对医嘱。 行100%。

落实情况。

员分析讨

3严格按照工作流程，正确给予2.护士长检查护士论会，不断

评估患儿病情的能改进工作

方法，杜绝

降2.严格执行交治疗。 为接班流程 1

4.依据交接班流程，严格床头力。

3规范处理医交接班，交接病人的治疗情况。 3.护士长检查护士执行医嘱

巡视病房情况。



% 嘱流程，杜绝



错误事件的发生。

工作人员随意简化违反工作流程，重视特殊环节医嘱处理情况的督导。





（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）



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