临床试验合同授权委托书

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威海市立医院 药物临床试验机构 文件编号：JG-form-026-1.0

临床试验合同授权委托书

即日起，委托 ________ 医院药物临床试验机构主任 _____________ 同志（身份 证号： _________________ ）代表 _______ 医院承担在本院开展的临床试验项目合 同的签订工作的职责。

该委托书有效期为20 ____ 年 ____ 月 _日至20_年 __________ 月 ____ 日。

特此说明！

委托人: 职 务： 院长/法人代表

单位: 医院（盖章）

日 期:

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