重要隐蔽单元工程质量等级签证表(例表)

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重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）

质量等级签证表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位

韩中骆省界段干河 建筑物工程

张庄涵洞 洞身土方开挖

单元工程量 施工单位 自评日期



枣庄市水利开发总公司

2008年 11 月28 日

1。自评意见：新建张庄涵洞基坑开挖预留保护层已挖除，建基面无乱石、树根、杂物，高程、尺寸检测合格,取样检验地质符合设计要求。

施工单位 2。自评质量等级：优良 自评意见 终检人员：

抽查意见：建基面无乱石、树根、杂物，干燥无积水，预留保护层已挖

除，高程、尺寸、地质符合设计要求，同意进行联合验收。

监理单位 监理工程师: 抽查意见

1.核定意见:经联合小组现场检查及查阅相关资料，预留保护层挖除，建基面清除干净,高程、尺寸、地质符合设计要求,同意验收.

联合小组 2.质量等级：优良 核定意见 年 月 日

无

保留意见

(签名）

(1）地质编录 □

(2）测量成果 □

备查资料

（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） □

清单

（4）影像资料 □ (5）其他（ ） □

单位名称

联 合 小 组 成 员

项目法人 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理

淮委治淮工程建设管理局 韩庄运河中运河工程建管处 中水恒信工程咨询公司 韩中骆工程项目监理部 山东省水利勘测设计院 枣庄市水利开发总公司



职务、职称



签名

注:重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□"内打“√”,如有其他资料应在括号内注明资料的名称.

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