职工伤亡事故报告表【模板】

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职工伤亡事故报告表

单位名称（加

盖公章） 法定代表人 单位工伤保险参保编号 职工姓名 身份证号码



性别





部门负责人

单位地址



电话





职工工伤保险参保日期 年龄



年 月 日 工种或岗位



入厂时间 年 月 日



事故发生时间 年 月 日 时 分 伤害程度 伤害部位

轻伤 重伤 死亡

事故发生地点 首诊医院

(明确写出具体的伤害部位，不要写伤害程度等描述性语言.如大拇指骨折就写大拇指即可）



[填表说明：

应写清事故发生的时间（具体的年、月、日、几时、几分）、地点，伤者的姓名、岗位职务及当时所从事的工作，受伤害时的状态（是被派去工作还是正常的例行公事或是自己自作主张去的），伤者的情况（伤害部位和程度），事故的见证人，事故发生后伤者的第一就医时间，首诊医院名称，到哪个科诊治以及诊断结果。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。]

证明人：{此处要手签字}

经办人： 电话： 填表时间： 年 月 日

事故经过及处理情况

填表说明：1、单位名称一栏需加盖单位公章

2、伤害程度一栏请划√选择，个人主观确定即可

3、用人单位发生伤亡事故3个工作日内将此表报管辖地劳动保障行政部门

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