放射科报告书写标准与规范

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放射科报告书写标准与规范



一．X线诊断报告书写的原则 要做到“三查”（查X线号、片序号、日期和左右号）“三对”（对姓名、申请单、X线照片）。报告的文字书写要工整、清楚，不允许涂改和加、减文字，不能有错别字。报告叙述中要有严格的科学性、严密的逻辑性和一定的针对性，能突出重点。

二．X线诊断报告的内容 一般可归纳为三部分内容：

1一般项目，包括病人姓名、性别、年龄、摄影日期、X线号，摄影部位及检查方法（平片、特殊检查、造影检查等）、胶片规格及序号等。

2叙述部分，是在全面观察的基础上，按照一定的顺序描写X线所见，叙述中要突出主要的X线表现。注意应用诊断学术语描写所见的X线征象，必要时解释其X线病理基础。对病变大小的描述要尽量准确、数字化、尽量避免用实物大小来描述病变大小。如“蚕豆大”、“黄豆大”等字样。

3结论部分，是根据所叙述的X线表现结合临床资料综合分析后而作出的诊断意见或印象。诊断意见应包括病因、病解、病生诊断等方面内容按先主后次，先重后轻，先病变后先天生异常及解剖变异的顺序排列。有时还可以提出有利于诊断的建议，以进一步完善诊断。最后还必须鉴写报告者的姓名，发出报告需审核。

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