“互联网+”与大数据在医保服务信息化建设中的应用

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“互联网+”与大数据在医保服务信息化建设中的应用

作者：赵旭

来源：《商情》2020年第36期

【摘要】伴随全民医保时代的到来，大数据与互联网技术在医保业务中的运用，将有效推动医保精准服务，提高服务水平。因此，本文就针对“互联网+”和大数据在医疗保险服务信息化建设中运用的方法与对策进行了分析与探讨，以供参考。 【关键词】“互联网+” ;大数据 ;医保服务信息化建设 ;应用

众所周知，医疗保险业务对信息化有着很强的依赖性，在医疗保险服务的背景下，“互联网+”与大数据被科学运用在医疗保险业务之中。这样一来，能够给人们提供非常好的医疗保险服务，从而全面满足人们的各方面需求，与此同时可以强化对人们医疗保险服务隐私的有效保护，维护好人们的个人权益。

一、“互联网+”在医保服务信息化建设中的运用 （一）构建信息化建设平台

根据现阶段看来，中国虽各地医保信息系统已然满足基本业务需要，可是伴随参保人数持续增多与人员流动性增大，医保数据规模与体量持续增加，数据分析与储存难度加大。所以，要根据目前医保服务特征，快速构建以云计算技术为基本的新型医保服务信息化建设平台，进而可以获得医保各项数据实时共享。云计算与大数据技术的医保服务信息化建设平台涵盖基础设施、应用服务、信息平台三层构架，在这之中，云计算技术关键运用在信息平台，经过私有云与公共云一同发挥作用。如此可以实现数据资源共享，发挥信息资源使用功能价值，为医疗保险服务信息化管理提供重要的数据支持。且，开展医保服务信息化平台构建中，应着重处理多部门业务经办与部门条块分割导致数据分类问题，构建以全国为核心的医疗网络系统，集中处理有关数据。

（二）开拓信息网络化构建

医疗保险信息系统发展的趋势是医保服务信息网络化构建，是基于数据单位对口一致下的数据大集合构建，可以在某种程度上充分表现出医疗保险服务信息化技术水平与建设效率。为发挥出医保信息网络化建设优势，需要发挥各数据端口优势，在某种范围以内达到网络连通，继而展开统一化网络构建。医保服务信息网络化还应当做到信息收集与传递等方面的一致性，




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并非传统上的无纸化办公，是应当发挥出网络信息化作用达到信息可靠传输与共享，进而提升信息处理水平。

（三）健全电子医保卡的运用

过去业务经办模式，参保人员需要在工作时间以内，持有相关证件到实体大厅进行业务办理。而电子医保卡乃医保卡的线上形态，乃持卡者线上享受服务的电子凭证，全国统一标准与发放、管理与验证，和实体医保卡相对应，状态一致、功能相通，依托全国医保卡服务平台，构成医保卡线上身份体系、支付服务与数据结合服务体系。为保证持卡者信息安全，电子医保卡将全国医保卡持卡者基本信息库作为重要支撑，将实体医保卡安全体系作为底座，融合电子认证与生物特点识别等互联网安全技术方法，建立网络和实人间的连接，保证参保人员可以在互联网思想实人、实名与实卡，从而高效地享受医疗部门各项服务。 二、大数据在医保服务信息化建设中的运用 （一）基于大数据卫生预警平台的构建

对健康服务行业现实情况加以研究，梳理有关政策，对现阶段已发现与了解的问题展开介入与规范。并且，合理利用当下已构建成的社区服务中心与有条件的能够提供个人服务的社区医生，在条件允许的大城市，例如上海、北京等进行试点，探究且构成可操作运行模式，同时逐渐进行推广。基于此，加速推进和健康服务行业配套的技术，进而根据政策准确引导产业技术发展与整合，构成基于大数据的健康服务平台。 （二）加强医保基金监管，确保医改正常推进

第一，需要构建专业医保基金监管机构。首先，构建完善的医保基金监管工作联席会议机制。联系会交由相同级别政府进行统一化领导，医保与卫生部门、药监与审计部门、财政与公安部门等为成员单位，在有关成员单位分别根据法定权限对医疗服务行为与医疗保险基金采用等进行动态化监管基础之上，不定期组织联合检查组按照法律法规严格查处违反法规的行为，不定期开展专题会议研究探索医疗保险基金监管形势，协调处理重要问题，构成科学的监管医疗保险基金监管合力。其次，统筹地区，从卫生与财政部门等选调人员，构建和医保与卫生部门等与医疗保险经办机构不相隶属且具备行政执法权限的医疗保险监管机构，单独进行对医疗保险经办机构与定点医疗机构、参加医保的人员贯彻与遵循法律规章制度的监督检查与违法违规行为查处工作，改进现阶段医疗保险监督执法力度弱的局面，强化医疗保险监管权威性。第二，需要构建无缝衔接医疗信息系统。共享医疗卫生管理部的信息资源，构建和医疗服务衔接、和医保充分适应、和医疗保险基金监管彼此协调的定点医疗机构业务数据库，涵盖医师与医疗服务项目及其设备等基础数据，达到医疗保险服务管理与医疗卫生信息网络互联、无缝衔接，让定点医院各医疗服务过程均可以在网络上全过程跟踪，并且优化改进当前医疗保险管理




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信息系统，于信息系统中加强与健全基金管理与费用结算等功能，并且增添风险预警与数据查询分析功能，强化事前、中及时监督管理功能。 （三）构建信息化医保监管总额预付制度

医保部门需要强化信息化医保监管，使用如下举措将总额预付制度加以合理优化。第一，构建医疗保险报销信息网络的医疗保险患者电子病历数据中心。第二，对可以提供，与此同时上传病患在医院时期电子病历数据的医疗机构进行确认医疗保险支付。第三，根据电力病历数据中心的数据，构建病种诊治质量规范，按照各大醫疗机构工作服务水平与数量，科学拟定各大医疗机构总额预付金额。因为医疗保险掌握的很多资金与病患数目，通过数字化监管总额预付可以激励医疗机构提升工作效率与工作水平，与此同时为不相同的投资主体的医疗机构提供了公平的竞争环境，有效提升了医疗保险资金利用率。 三、结束语

在信息化时代发展背景下，“互联网+”与大数据构建速度持续加快，为了有效维护人民群众的合法权益，必须要把“互联网+”与大数据相联系，给人民群众提供优质的医保服务。当实际进行“互联网+”与大数据在医保服务信息化建设中运用的过程中，必须要加强个人隐私保护，避免泄漏个人治疗记录与疾病信息等，从而合理维护好人民群众的利益以及合法权益。 参考文献：

[1]董庆敏，吕国强.医院医保管理的信息化建设探析[J].经济师，2016（06）：260. 基金项目：课题名称《基于唐山市生育保险实践的医疗保险公共服务体系研究》，河北省医疗保障局，立项编号JYB200507。

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