【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《四川省教师资格申请人员体格检查表》，欢迎阅读！
附4
XX省教师资格申请人员体格检查表
姓名 文化 程度 籍 贯
性别 民族
出生 年月
婚否
〔相片 近期2寸免冠彩照
现 住 址
过去病史：
1.你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过×
1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □ 1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □
1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □
1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □ 1.9其他慢性病 □
2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况
3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？
我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。
签名
年 月 日
1、以上内容由受检者如实填写。
2、填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。
3、过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
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查体部分： 一、内科
血压： mmHg 心率： 次/分 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它
医师签名 二、外科
身高： 公分 体重： 公斤 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他
医师签名： 三、五官科： 1、眼：
裸眼视力：右 左
矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数 色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 2、耳：
听力：右 米 左 米 耳疾 3、鼻： 嗅觉：
鼻及鼻窦疾病 4、其他
外貌异常 口吃
医师签名： 化验检查
血常规 小便常规
血糖： 总胆红素： 肝功：ALT AST
总蛋白： 白蛋白： 两对半
肾功：尿素氮 肌肝： 1、心电图
医师签名：
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2、B超
医师签名： 3、胸部X光片 医师签名： 4、其他
医师签名： 体检结论：
负责医师签名：
体检医院意见：
体检医院盖章 年 月 日
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/99b3b5ae66ce0508763231126edb6f1aff0071b2.html
2022-06-30
