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家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校： 院系： 专业： 年级： 班级：
基本情况
姓 名 身份证号 码 详细通讯地址 邮政编码 姓名
年龄
与学生 关系
性 别
家庭人口
出生年月
家长手机号码 工作（学习）单位
职年收入业 （元）
健康状况
手机号码
籍 贯
家庭通讯信息
家庭成员情况
特殊
群体特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 类型 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
家庭人均年收入 元。
影响家庭经济 状况有关信息
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。
个人承诺
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建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
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注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3. 承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/98a13dd477c66137ee06eff9aef8941ea66e4b7c.html
2022-03-26
