儿童、残疾人调查问卷

2022-05-27 12:45:19 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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儿童、残疾人伤害调查问卷

填表人：调查人：填表日期：年月日

基本情况

性别婚姻状况监护人文化程度职业情况伤残等级

年龄

未婚（）已婚（）丧偶（）离婚（）再婚（）

父母（）兄弟姐妹（）子女（）配偶（）祖父母（）其它（）文盲（）小学（）初中（）高中（）大专（）本科及以上（）公务员（）事业单位人员（）企业管理人员（）个体经营（）自由职业（）普通员工（）专业技术人员（）私营企业主（）其它（）一级（）二级（）三级（）四级（）五级（）六级（）七级（）八级（）九级（）十级（）不详（）

伤害调查

是否有社保有（）没有（）

1.您是因为什么原因导致残疾的？

坠落（）车祸（）机械伤害（）火灾（）爆炸（）刀伤（）其他（） 2、在过去两年中您或您的家人曾经受到过以下哪些伤害？可多选。

跌倒（）碰撞伤（）刀伤（）坠落伤（）车祸（）气管异物（）误服（）自杀（）中毒（）烫伤（）溺水（）动物咬伤（）电击（）虐待（）打架/斗殴（）烧伤（）其他： 3、伤害发生的原因，可多选。

安全意识/技能缺乏（）外物因素（）粗心大意（）他人伤害（）身体残疾（）行动不便（）生活态度消极（）其他： 4、伤害发生的地点，可多选。

家里（）工地（）学校（）单位（）小区内（）公园（）商场（）农田（）路上（）其他（请填写）： 5、伤害发生后您进行了怎样的伤害处理？

住院（）医院门诊治疗（）私人诊所诊治（）自行处理（）没处理（）

心理状况调查

郁闷（）焦虑（）压抑（）紧张（）

您经常感到

对未来没有信心（）其他：是，有烦恼都会倾诉（）

遇到烦恼

不一定，比较大的烦恼才会倾诉（）

是否向人倾诉

否，一切烦恼自己忍受（）

遇到烦恼的倾诉对象亲人（）伴侣（）朋友（）心理医生（）其他：

安全现状评价

1、您对我社区总体安全状况：满意（）较满意（）不满意（） 2、在您日常所处的环境中，您认为哪些伤害是较容易发生的？可多选。

跌倒（）碰撞伤（）刀伤（）坠落伤（）车祸（）气管异物（）误服（）食物中毒（）烫伤（）烧伤（）溺水（）动物咬伤（）