2011年妊娠期糖尿病国际诊断标准解读

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2011年妊娠期糖尿病国际诊断标准解读

杨慧霞（北京大学第一医院妇产科，北京 100034）

妊娠期糖尿病（gestational diaetes mellitus， GDM），以往定义是指妊娠期首次发生和发现的不同程度的糖代谢异常，该定义包括妊娠前已经存在但被漏诊的孕前糖尿病者以及孕期伴随发生的糖耐量异常者[1]。GDM诊断标准的研究至今已有40余年的历史，其间各国学者对GDM的诊断方法和标准、妊娠期应对哪些人群进行干预、对何种程度的糖代谢异常进行管理等问题争议不断[1-5]。为此，美国国立卫生研究院（National Institutes ofHealth，NIH）组织进行了全球多中心、前瞻性关于高血糖与妊娠不良结局关系的研究（thehyperglycemia and adverse pregnancy outcome study，HAPO），以解决GDM诊疗标准中长期以来存在的争议，并探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响[6]。2008年HAPO研究结果发表后，经过全球多国妊娠合并糖尿病专家的多次讨论，2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织（International Association of diabetic pregnancy study group，IADPSG）推荐的GDM诊断标准为[7]：妊娠期采用75 g葡萄糖负荷进行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test， OGTT），OGTT的诊断界值如下：空腹、1小时、2小时血糖值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dl），任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。此标准一经发表引起的国内外同行的关注，已成为GDM发展史中一个新的里程碑。 1 美国糖尿病学会（American Diabetes Association， ADA）2011年GDM诊断指南

ADA 2011年1月发布的指南，对妊娠合并糖尿病的诊断标准进行了更新，主要变更如下[8]：GDM的诊断标准建议采纳IADPSG（2000年）制定并推荐的标准，妊娠24～28周直接进行75 g OGTT，不需要先进行50 g葡萄糖筛查试验（glucose challenge test，GCT）。同时，重新规定了糖尿病分类和产后复查细则。详细情况如下：第一、诊断标准更为简单，由原来的行100 g OGTT试验，检测空腹、糖负荷后1小时、负荷后2小时、负荷后3小时四点血糖，改为行75 g OGTT试验，仅检测空腹、负荷后1小时、负荷后2小时三点血糖；第二、OGTT血糖界值下降，将空腹血糖的诊断标准由5.3 mmol/L降至5.1 mmol/L，将负荷后2小时血糖的诊断标准由8.6 mmol/L降至8.5 mmol/L；第三、诊断方法更加灵活，OGTT三项血糖中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM；第四、诊断划分更加明确，进一步区分出孕前糖尿病和GDM，即在第一次妊娠检查时检测血糖情况，如果空腹血糖≥7.0 mmol/L、或HbA1c≥6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L、或随机血糖≥11.1 mmol/L且伴有糖尿病典型症状者，即可判断孕前就患有糖尿病。如果正常，则在孕24～28周进行75 g OGTT检查，以筛查有无GDM的存在；第五、规范产后糖尿病筛查，新标准更加重视GDM患者产后转归为糖尿病的可能，规定对GDM患者在产后6～12周进行糖尿病筛查，如果血糖正常，则今后每隔3年筛查1次。

我国以往采用的GDM诊断标准，在充分考虑中国人群特征，采用经75 g OGTT试验后，根据ADA 1997年的GDM诊断标准或美国国家糖尿病数据组（National Diabetes Data Group，NDDG）标准进行诊断[3,4]。随着2010年IADPSG以及201120 ● 专题笔谈● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期年ADA的新GDM诊断标准的推出，全球专家将对GDM的筛查和诊断方案逐渐达成共识。我国也已修改GDM诊断标准，卫生部全国医疗服务标准委员会刚刚公布的GDM诊断标准，强调妊娠期首次检查应进行血糖检测，将孕前漏诊的糖尿病患者及时诊断出来，有条件的医疗机构在妊娠24～28周以及28周以后直接进行75 g OGTT。基于我国地域广的特点，各地GDM的发病率存在着一定差异，对于资源落后的地区没有条件对所有孕妇在24～28周都进行75 g OGTT，可以考虑先进行空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）检查，如果FPG＞5.1 mmol/L，直接诊断GDM，

FPG＜4.4 mmol/L，可暂不进行75 gOGTT，仅需要对FPG在4.4～5.1mmol/L者进行75 g OGTT。

2 GDM诊断标准更新的原因——HAPO研究结果

HAPO研究中，共有15个中心（亚洲3个）的25 505例孕妇在妊娠24～32周进行了75 g OGTT，如果FPG＜5.8 mmol/L，且OGTT 2小时血糖＜11.1 mmol/L，则视为血糖正常，纳入研究，共有23 316例孕妇入组。结果发现，即使这些血糖水平在以往视为正常范围的孕妇，将其按照血糖水平进行分组后，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖、新生儿高胰岛素血症等的风险也会增加[6]。根据这一结果考虑到妊娠期高血糖对妊娠结局的不良影响，研究者将OGTT界值定为空腹血糖5.1 mmol/L、负荷后1小时血糖10.0 mmol/L、负荷后2小时血糖8.5 mmol/L，并以1项及以上异常者进行诊断。在未进行血糖管理的情况下，“根据这一新标准诊断的患者”与“OGTT 3项均正常者”相比下列指标均显著增加（P＜0.01）：大于胎龄儿（16.2%和8.3%）、脐血C肽＞第90百分位数（17.5%和6.7%）、体脂含量超过平均的第90百分位数（16.6%和8.5%）、子痫前期（9.1%和4.5%）、早产（9.4%和6.4%）、首次剖宫产率（24.4%和16.8%）、产伤或肩难产（1.8%和1.3%）、新生儿低血糖（2.7%和1.9%）、高胆红素血症（10.0%和8.0%）和新生儿转儿科率（9.0%和7.8%）[6-8]。而且，上述影响在不同种族中不存在差异。

HAPO研究结果的公布对GDM诊断标准提出了挑战，经过全球多国GDM专家的共同分析讨论，IADPSG在2010年更新了诊断标准，随后在2011年ADA也接受了IADPSG的诊断标准。参考文献

[1] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010[J]. Diabetes Care, 2010, 33(suppl 1):S11-S61.

[2] Pedula KL, Hillier TA, Schmidt MM, et al. Ethnic differences in gestational oral glucose screening in a large US population[J]. Ethn Dis, 2009, 19(4):414-419. [3] 杨慧霞．妊娠合并糖尿病临床实践指南［M］．北京：人民卫生出版社，2008．57-74，101，200-252．

[4] 杨慧霞，魏玉梅，孙伟杰．妊娠期糖尿病诊断标准的新里程碑[J]．中华围产医学杂志，2010，13（3）：177-180．

[5] Hadar E, Oats J, Hod M. Towards new diagnostic criteria for diagnosing GDM-the HAPO study[J]. J Perinat Med, 2009, 37(5):447-449.

[6] HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes[J]. N Engl J Med, 2008, 358(19):1991-2002.

[7] International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classiﬁcation of hyperglycemia in pregnancy[J]. Diabetes Care, 2010, 33(3): 676-682.

[8] American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2011[J]. Diabetes Care, 2011, 34(suppl 1):S11-S61. 收稿日期：2011-08-02