中国农业大学家庭经济困难学生认定申请表

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中国农业大学家庭经济困难学生认定申请表

学院： 年级： 班级：

基本情况

姓 名 身份证号 码 详细通讯地址 邮政编码 姓名

年龄

与学生 关系







性 别

家庭人口数

出生年月

家长手机号码 工作（学习）单位



职业

年收入健康（元） 状况





手机号码

籍 贯



家庭通讯信息

家庭成员情况

特殊

群体特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 类型 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。

家庭人均年收入 元。

影响家庭经济 状况有关信息

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。

承诺内容：

个人承诺





建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；



学生本人(或监护人)签字





注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”


填表说明

1.本表用于本科（预科）学生申请家庭经济困难认定，当年有效，请如实填写。 2.请用黑色钢笔或黑色签字笔填写，圆珠笔字迹无效，字迹涂改、刮擦无效。

3.填写“家庭人口数”仅限父母、本人及未婚兄弟姐妹。如果父母已故或离异，不共同生活的一方不能计算在人口数中。

4.填写“家庭成员情况”：家庭成员是指家庭中具有法定相互抚养义务的直系亲属。对于单亲家庭或离异家庭，亲生父母有一方不在同一家庭生活的，仍需在此处填写相关信息，但应在“健康状况”栏注明“已故”、“失踪”或“离异”等。对于再婚家庭，应填写新家庭所有成员的信息。如果学生是孤儿，需在此处填写监护人的信息，在“与学生关系”栏填写“监护”。

5.填写“年收入”：此栏应如实填写，不得空缺。年收入来源包括：工资收入（工资、奖金、养老金等）、个体经营收入、资产收入（房屋出租、股票、基金、债券等收益）、农业净收入、副业（渔、牧、林业等）净收入和其他收入等。对于离异家庭，由非抚养方所支付的抚养费须计入抚养方的年收入。

6.填写“健康状况”：请按健康、小病（或轻残）、大病（或重残）三种情况填写。 7.建档立卡贫困家庭学生、最低生活保障家庭学生、特困供养学生、孤残学生、烈士子女、家庭经济困难残疾学生及残疾人子女请依据相关证明材料填写。 8.家庭人均年收入=家庭成员年收入总和÷家庭人口数。

9.“家庭遭受自然灾害情况”、“家庭遭受突发意外事件”指2018年9月以来家庭受灾和意外情况并对现在家庭经济状况产生影响，请如实填写，没有则填写“无”。

10.“家庭成员失业情况”应写明失业的人员、时间、原因等具体情况，没有则填写“无”。 11.“家庭欠债情况”请写欠债原因及金额（不包括购房欠款），如实填写，没有则填写“无”。 12.“其他情况”填写需要说明的影响家庭经济状况的其他情况，没有则填写“无”。

学生资助管理中心

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