鞍山市城镇职工医疗保险异地急诊住院费用报销申请表

【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《鞍山市城镇职工医疗保险异地急诊住院费用报销申请表》，欢迎阅读！

鞍山市城镇职工医疗保险异地急诊住院费用报销申请表

参保人 姓名 入院时间 身份证 号码





医保个人 电脑编号 出院时间

联系电话

就诊医院 医疗费 总额





去外地的目的（请写明何时、去何地、办何事，如果为探亲请写明外地亲属姓名及关系）：

就医过程（请写明何时、因何症状、去何医院就医，如果为外伤请写明受伤原因）：



本人申请报销异地急诊住院医疗费，上述内容及所提交的材料真实准确，如有不实或虚假材料，本人愿承担一切责任。



参保人或代办人签字： 代办人与参保人关系：

代办人身份证号： 申请时间：

本文来源：https://www.wddqxz.cn/9587135ecdbff121dd36a32d7375a417866fc1cd.html