员工返岗复工健康申报证明

2022-09-21 04:09:18   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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某某某公司返岗员工健康申报证明

申报员工填写以下内容 申报人姓名: 身份证号:

过去14天内居住地: 户籍地址: 个人情况

(1) 14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者: 口是 口否 (2) 14天内是否曾有发热、持续干咳症状: 口是 口否

(3) 14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者: 口是 口否 (4) 14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史: 口是 口否 (5) 1个月内是否与发热患者有过密切接触: 口是 口否

(6) 1个月内是否到过湖北等疫情高发地区,或与该地区人员有接触史: 口是 口否 出行方式:□航空 □铁路 □公路 □自驾(车次/航班/信息、座位号 居委会(村委会)填写以下内容

(7)体温( ),体温是否正常: 口是 口否

(8)申报人居住村(社区)是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者: 口是 口否 (9)申报人是否连续14天居住在该村(社区): 口是 口否

某某某居委会村委会(盖章)



以上内容属实,如隐瞒、虛报、本人承担一切法律责任和相应后果。 申请人签字:



部门: 性别: 手机号:

年龄:

日期:


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