员工返岗复工健康申报证明

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某某某公司返岗员工健康申报证明

申报员工填写以下内容 申报人姓名： 身份证号：

过去14天内居住地： 户籍地址： 个人情况

(1) 14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者: 口是 口否 (2) 14天内是否曾有发热、持续干咳症状: 口是 口否

(3) 14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者: 口是 口否 (4) 14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史: 口是 口否 (5) 1个月内是否与发热患者有过密切接触: 口是 口否

(6) 1个月内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史: 口是 口否 出行方式：□航空 □铁路 □公路 □自驾（车次/航班/信息、座位号 ） 居委会（村委会）填写以下内容

(7)体温( ℃)，体温是否正常: 口是 口否

(8)申报人居住村(社区)是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者: 口是 口否 (9)申报人是否连续14天居住在该村(社区): 口是 口否

某某某居委会村委会（盖章）

年 月 日

以上内容属实，如隐瞒、虛报、本人承担一切法律责任和相应后果。 申请人签字：



部门： 性别： 手机号：

年龄：

日期： 年 月 日

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