工程类验收单

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政府采购履约验收书参考样本(工程类)

采购单位 供应商 分期验收 验收时间

是□ 否□

施工内容

验收内容

合 格□ 不合格□

项目名称 项目及合同 编号 分期情况 验收地点 施工进度 合 格□ 不合格□



合同名称

合同金额合同金额(万元）

共分 期，此为第 期验收

施工质量 合 格□ 不合格□

验收组织形式 施工人员 配备情况 合 格□ 不合格□

施工设备 配备情况 合 格□ 不合格□

□自行简易验收 □验收小组验收

安全文明标准 合 格□ 不合格□

第三方机构 情况说明 存在问题 和改进意见 最终结论 验收小组 成员签字

（设计、监理等机构可根据实际情况，出具相关意见）



合 格□ 不合格□



代理机构意见 采购单位意见





经办人： 负责人： （采购代理机构公章） 经办人： 负责人： （采购单位公章） 供应商确认：

（单位公章或授权代表签字）

说明：1.该表为工程类项目履约验收的参考样表，采购人或采购代理机构可以根据工作实际进行调整。 2.“代理机构意见”，履约验收工作由采购人自行组织的，无需填写该项内容。

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