四川省普通高中学生留级申请表(样表)

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四川省普通高中学生留级申请表（样表）

姓 名 身份证号

张XXX XXXXXXXXXXX

性别 学籍号

女 XXXXXXXX

原班级 原考籍号

XX年级XX班 XXXXXXX XX年级XX班

留级后考籍号 已留级情况

XXXXXXXXXX 留级后班级 XXXXXXXXXXX

科目 XXX

课程 修习 情况

因

申请 留级 理由

修习模块 XXXX

学分 XXXX



申请留在 XXXX 级继续修习。

学生签名： 家长签名：

年 月 日 年 月 日



学校

意见

校长（签名）： 学校（盖章）：

年 月 日



县级教



育行政



部门意

负责人（签名）： 单位（盖章）： 见

年 月 日



市(州) 教育行 政部门 负责人（签名）： 单位（盖章）： 意 见 年 月 日 （1）本表的学生基础信息、已留级情况、课程修习状况由程序打印，手填无效。 说明 （2）本表一式四份，学生、学校、县（市、区）、市（州）教育行政部门各一份。

（3）依据此表在电子学籍系统中进行学籍异动登记。

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