湖南省参保单位工伤事故报告表【模板】

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湖南省参保单位工伤事故报告表



单位代码

单位名称



单位地址



证明人联系电话：



重伤人数



轻伤人数



发生时间 年 月 日 时 证明人姓名： 发生地点 事 故 简 要 经 过





死亡人数

伤 （亡） 人 员 信 息

伤 害 分 析

姓名

性别

身份证号码



受伤部位 受伤性质



联系电话：

起因物

致害物

伤（亡）

伤害方式 不安全状态 不安全行为

程度









入住医院 入院诊断





单位联系人：



单位负责人签字： 年 月 日 （单位盖章）

说明：本表由单位填写一式三份，一份单位保存，一份工伤保险经办机构保存，一份人社局行政部门保存。用人单位从事故发生之日起，重大事故、死亡事故24小时内报告；其他事故、职业病、因工染血吸虫病3日内报告，报告单位：参保单位所属人社局行政部门和工伤保险经办机构。市人社局联系电话：********，市工伤保险处联系电话：********传真：********。

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