学生信息确认表

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学生信息确认表

填表说明：

1、该表由学生或家长填写，请使用正楷字清楚填写，如有信息变更请在“变更后”列填写或勾选新的内容； 2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写； 3、籍贯地、出生地、户口所在地，请填写省、市、县区。 学校： «学校» 年级：«年级» 班级：«班级»

全国学籍号：«全国学籍号» 安徽省学籍号：«安徽省学籍号»

项目

*姓名 王建 *性别 男

*出生日期 2010、3、5

*身份证件类型 34122719790724871X

*身份证号 «身份证号»

*民族 汉 *政治面貌 党员 *监护人 刘吉恩

*监护人身份证号

*户口类型 «户口类型» *户口所在地 «户口所在地» *户口所在派出所 «户口所在派出所»

*曾用名 «曾用名» *特长 «特长»

*本地联系人姓名 «本地联系人姓名» *本地联系人关系 «本地联系人关系»

*入学时间 «入学时间» *籍贯地 «籍贯地» *出生地 «出生地» *家庭住址 «家庭住址» 家庭邮编 «家庭邮编» *家庭联系人 «家庭联系人» *家庭电话 «家庭电话» *父亲姓名 «父亲姓名» 父亲单位 «父亲单位» *父亲电话 «父亲电话» *父亲民族 «父亲民族»

*父亲户口所在地 «父亲户口所在地»

*母亲姓名 «母亲姓名» 母亲单位 «母亲单位» *母亲电话 «母亲电话» *母亲民族 «母亲民族»

*母亲户口所在地 «母亲户口所在地»



内容



□男 □女

变更后

填写说明

以户口簿为准 以户口簿为准，勾选

（格式“年-月-日”如：2002-06-07）

□无 □居民身份证 □香港特区护照/身份证明 □澳门特区护照/身份证明 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证 （勾选）

_______ 族

□农业户口 □非农业户口

以户口簿为准 以户口簿为准

以户口簿为准，父亲或母亲姓名 无身份证学生填写上述监护人的身份证号 以户口簿为准，勾选 示例：安徽省利辛县望疃镇 示例：望疃派出所 以户口簿为准 根据实际情况填写 如实填写

□群众 □少先队员 □团员 □预备党员 □党员 （勾选）

□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 □继父或养父 □继母或养母 □其他 □伯父 □伯母 □叔父 □舅父 □舅母 □姨夫 □姨母 □姑父 □姑母 （勾选）

（格式“年-月-日”，如：2012-09-01）

示例：安徽省利辛县望疃镇 示例：安徽省利辛县望疃镇 填写家庭的详细住址 如实填写 如实填写 如实填写 以户口簿为准 如实填写 如实填写 如实填写

示例：安徽省利辛县望疃镇 以户口簿为准 如实填写 如实填写 如实填写

示例：安徽省利辛县望疃镇


*学生类别 «学生类别» *学区外 «学区外» *外地学生 «外地学生» *独生子女 «独生子女» *留守儿童 «留守儿童» *流动人口 «流动人口» *入学方式 «入学方式» *择校生 «择校生» *就读方式 «就读方式»

□普通学生 □视力残疾学生 □听力残疾学生 □智力残疾学生 □肢体残疾学生 □病孩 □其他随班就读学生 （勾选） □是 □否 □是 □否 □是 □否

根据是否为本服务区，勾选 勾选（指户口非现在所就读学校城市的学生） 勾选

□否 □随父母一方生活 □随祖父母生活 □寄宿学校留守儿童 □随其他亲戚生活 □独自生活 （勾选） □否 □县内流动 □本省外县迁入 □外省迁入 □其他流动

□就近入学 □义务教育阶段其他 □是 □否 □走读 □住校

勾选 勾选

勾选（不是通过国家或地区统招分配的都属于择校生） 勾选

□健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □心血管病 □脑血管病 □慢性呼吸系统病 □慢性消化系统病 □慢性肾炎 □结核病 □糖尿病

*健康状况 «健康状况»

□神经或精神疾病 □其他慢性病 □有生理缺陷 □聋哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷 □残疾 □特等残疾 □一等残疾 □二等甲残疾 □二等乙残疾 □三等甲残疾 □三等乙残疾 □其他残疾 （勾选） □无 □归侨 □华侨 □侨眷 □港

*港澳台侨 «港澳台侨»

澳 □台胞 □外籍华人 □华籍外人 □非华裔外人

*家庭状况 «家庭状况»

*血型 «血型»

勾选（港澳台侨类学生无大陆身份证的可暂不填写身份证号）

□正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女□单亲 □隔代教养 □家长身心障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院 （勾选） □未定血型□A型 □B型 □AB型 □O型 □其他血型 □未知血型

（勾选）

□无 □智能障碍 □视觉障碍 □听觉障碍 □语言障碍 □肢体障碍 □身体病弱 □严重情障 □学习障碍 □多重障碍 □自闭症 □发育迟缓 □其他显著障碍 （勾选）

*身心障碍 «身心障碍»

*是否受过学前教

育

«是否受过学前教育» □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否

勾选 勾选 勾选 勾选

以实际情况填写

*是否孤儿 «是否孤儿»

*是否烈士或优抚

子女

«是否烈士或优抚子女»

*是否享受一补 «是否享受一补» *上下学距离（公

里）

«上下学距离（公里）»

*上下学交通方式 «上下学交通方式» *是否需要乘坐校

车

«是否要乘坐校车»

□步行 □自行车（含摩托车、电动自行车）□公共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□家长自行接送□校车□其他 （勾选） □是 □否

勾选 视需要填写

备注 «备注»

我承诺以上信息真实准确，所提供的材料均真实有效，如存在虚假信息，责任自负。

填表人签字： 填表日期：

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