的伤残鉴定表

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职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表



单位名称： 姓名 参加工作时间



性别



出生年月

病、伤发生时间

身份证号 码



近期照片 （1寸）

鉴定类型

单



社保位



代码 个



人

1、职工工伤与职业病伤残等级及护理依赖程度鉴定 □ 2、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认 □ 3、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定 □ 4、职工供养直系亲属劳动能力鉴定 □ 5、其他 □

病、伤前工种及职务

1、 病伤发生简况及初次诊断：

病伤情况：

（单位医务2、 治疗过程简况： 部门或劳资、 生产安全部

门或代办机3、 目前病、伤情况： 构填写）

单位盖章（或本人签字）：

年 月 日

随附材料

1、 2、 3、












医疗检查情况和评审鉴定结论：

根据国家《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准（GB/T 16180—2014），经本委鉴定为：致残等级为 级， 医疗依赖， 护理依赖。



年 月 日

经办人： 联系电话： 邮政编码： 联系地址：

本表一式两份 ，人力资源和社会保障部门、经办机构各一份

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