顶岗实习申请表【模板】

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顶岗实习申请表



姓 名 系 别

名称 实习

地址 单位

邮编 学生姓名 家长 地址



学 号 专 业



电 话 班 级 电 话



传 真 关系

E-mail 手 机 电 话

申请原因：

1．已联系好毕业实习单位并能提供本人实习的条件、工作岗位。 2．不需要学院推荐实习单位，并保证在 年 月 日前交回“顶岗实习协议书”。

个人承诺：

1．严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关学生毕

申请原因及承诺

业实习的管理制度；

2．按学院统一安排返校参加毕业前各项活动；

3．保证按时完成毕业实习各项教学要求，实习结束时提交毕业实习鉴定表；

4．因实习需要在外住宿，将特别注意个人人身财产安全，预防意外事故发生。

学生签名： 年 月 日


同意子女自行联系单位实习。

家长意见

家长签名： 年 月 日

我单位同意接收该同学自 年 月 日至 年 月

实习单位

业指导和实习鉴定工作。

接收意见



日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专

指导教师 意 见

班 主 任 意 见

系部意见

单位负责人签名（单位印章）： 年 月 日



指导教师（签章）：



年 月 日



班主任（签章）：



年 月 日



负责人（签章）：



年 月 日



备注

说明：

1．本申请一式两份，一份交班主任，做好登记工作，一份留存所在系备案。

2．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意顶岗实习”，由此产生的责任由个人承担。 3．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。

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