流行病学调查表

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流行病学调查表

姓名： 性别： 年龄： 联系电话：

流调内容

1、是否境内高中风险区或境外旅

是□

行史、居住史

否□

有/是

无/否

备注

旅行或居住时间（请注明）：

旅行或居住时间（请

2、是否有面试前14日内省外旅居 是□

否□

注明）：

3、是否有新冠肺炎患者（确诊病

是□

例及无症状感染者）密切接触史

隔离医学观察时间

4、是否进行过隔离医学观察

是□

否□

（请注明）： 确诊时间（请注明）：

5、是否曾被判定为新冠肺炎确诊

是□

病例或无症状感染者

否□

解除隔离时间（请注明）：

检测时间（请注明）：

6、是否做过新冠肺炎核酸检测

是□

否□



接触时间（请注明）：

否□

检测结果（请注明）：




填报日期： 本人签名： 本人对表格内容的真实性负责。

(备注：中高风险地区动态名单可在微信小程序国务院小程序查询)

本文来源：https://www.wddqxz.cn/91899d1701020740be1e650e52ea551810a6c993.html