职工因工伤残等级鉴定表

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职工因工伤残等级鉴定申报表

申报单位（个人）： 编号： 姓 名 参加工 作时间 工作 单位



性别 年 月 日



出生 退休（职）时间

身份证号

年 月 日周岁 年 月 日

近期免冠照片 （3.3cm）



受 伤 经 过 及 治 疗 过 程 情 况



签（章） 领导（或个人）签字：

年 月 日 1、历次鉴定表 5、检查、化验单

附 带 资 料 表一

2、负伤事故报告或处理意见 6、特殊检查（CT等） 3、诊断结论和意见 7、其它有关资料 4、X光片5、检查、化验单


指定 医疗 院或 所检 查结 论意 见

主任（治）医师签字： 医疗专用章或公章

年 月 日

医 疗 鉴 定 意 见



公 章

年 月 日

市劳 动能 力鉴 定委 员会 意见

劳鉴会负责人签字： 市劳动能力鉴定委员会意见

承办人签字： 年 月 日

表二

本文来源：https://www.wddqxz.cn/915b182fecf9aef8941ea76e58fafab069dc44c7.html