个体工商户名称

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个体工商户名称（字号）预先核准登记申请书



经营者姓名 申请名称(字号) 备选名称（字号）

（请选用不同的字号）





字号 字号 字号 字号



申请前名称（字号）

（变更名称（字号）的填写）





字号

经营范围及方式

（只需填写与名称中行业 特点表述一致的主要经营项目）

资金数额 组成形式 经营场所





（经营者身份证明复印件粘贴处 ）

万元（人民币）



经营者签字： 申请日期： 年 月 日



（正反两面 ） 朝阳市工商行政管理局制





申请人签字、手印： 申请日期： 年 月 日





（正反两面）


委托代理人的证明



委托 办理个体工商户名称（字号）预先核准登记申请

委托有效期限：自 年 月 日至 年 月 日

委托权限：（请选择下面一项在□内打√，未选择的在□内打×）



1、不得修改本申请书任何文字内容。□同意

2、可以修改本申请书出现的错别字、遗漏和误加的文字。□同意

3、若申请的名称（字号）不能核准，可以修改、增加或减少名称（字号）字

词表述。□同意

4、可以修改本申请书任何内容和文字表述。□同意



委托代理人身份证明复印件粘贴处 委托代理人



签名：

联系电话：

联系地址：



邮政编码：



经营者签字、手印： 年 月 日



注：1、“申请人签字”处由经营者签字并按手印； 2、“委托权限”若选择第1项或者第4项，就不要再选择第2项和第3项； 3、“委托代理人的证明”不得涂改，若需要更正或者修改，应当重新填写。

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