工伤认定申请表(模板)

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工伤认定申请表

申请人： 受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系:申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期：

职工姓名 性别 出生日期

身份证号码

工作单位

联系电话

职业、工种

参加工作时间



或工作岗位 诊断时间

伤害部位或疾病名称



申请工伤或视同工伤

申请工伤

事故时间

家庭详细地址


受伤害经过简述（可附页）：

受伤职工或者亲属意见：

签字：_______________



_____年_____月_____日

用人单位意见：

法定代表人签字：___________



印章



_______年_______月_______日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章



_______年_______月_______日

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