向卫健委申请派驻医护人员的委托函

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向卫健委申请派驻医护人员的委托函

委托代理人授权委托书 电请人: 委托代理人: 委托事项及权限:

1、办理_(医疗机构名称)的口设立口变更口注销口其它____手续 2、办理_(医疗机构名称)医疗广告的口审批口其它_手续 3办理医师___(姓名) 口注册口变更口注销口其它_手续 4办理护士_____ (姓名)口注册口变更口延续口其它_手续 委托的有效期限:自 年 月 日至 年 月 日 签字:

委托代理人信息 固定电话: 移动电话:

委托代理人身份证粘贴处 申请人签字或盖章 年 月 日

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