病案室工作流程

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病案室工作流程

A：病案管理流程

1. 病历的书写完成，临床科室一线医生按照病历书写基本规范保质保量及时完成各自的病

历（出院3日内完成，7日内归档）。

2. 病历的科内质控，质控医生严格把关，科主任抽查病历，必要时检查每一份，尽可能将

错误在科室里边解决掉。

3. 科主任和护士长查阅后无误由护士长派遣护士送交病历至病案室，或由护士长打电话通

知病案室派出人员查收，临床科室和病案室均应有各自的病案归档登记本，登记本上内容应包括以下部分：住院号，患者姓名，科室，出院时间，上交时间，上交人，接收人。

4. 如有条件可派一名高年资主任医师进行院级质控，如无条件由质控科相关人员负责。病

案室人员也可负责病历缺页、少项等简单问题的审核。

5. 上交的病历应先进行病历首页的录入和编码，审核无误后放入分类病历柜，等待装订、

排序、上架。审核出问题的放入需修改病历柜（如内科需修改病历，内科医护人员修改后放入分类病历柜或其他类的病历柜），此处建议医护人员和病案室人员沟通后来病案室修改，如需要签名，或者少页需要夹入的，不是特别麻烦的不必要借出带回临床科室修改，因为带回临床科室修改，有可能就会忙着忙着忘了，时间久了也容易遗失病历，所以建议在病案室内修改完成后直接归档，如果是比较麻烦的，或者是有可能出现纠纷的，必须带回科室细细分析，确认没有问题以后再交回病案室。

6. 上个月已经完成的病历，没有错误的，病案室人员编码录入上传后将纸质病历装订，按

病案号排序上架。

7. 病案的借阅和复印（参照国家卫生局病案复印管理规定，验证复印人身份，收取证件复

印件，并进行登记后复印相关病历，同时收取病历复印费）；病案的借阅需要科主任或护士长同意，医护人员携带示踪条来病案室借阅相关病历，病案室人员登记后找出病历借出并在病历归档所在处粘贴示踪条，病历归还后在归还人员面前撕毁示踪条或者将示踪条交回病历归还人员。

解释：分类病历柜：此处放置已经完成的没有错误的病历，装订排序后上架。

需修改病历柜：如内科需修改病历柜，放置内科需要修改的病历，病案室人员找出错误后在病历封面用铅笔写出，并及时打电话通知相关科室人员来病案室修改或借回病历修改，修改完成后用橡皮擦擦掉铅笔字放入分类病历柜或者杂牌病历柜，其他科室类同。 杂牌病历柜：借阅的病历不能及时上架放回，暂时放置此处，待有时间进行排序放回病历架；已修改好的病历没时间上架也暂时放置此处；再次住院的，由于住院号比较靠前，也暂时放置此处。

其他病历柜（危重的，死亡的，有可能出现纠纷的）：暂时放置此处 未编码病历柜：刚上交的，还没有录入和编码的。（如购置消毒柜可放置在消毒柜中）

B：病案室相关物品的配置要求建议：

1：系统方面，个人认为本院的勤联系统与深圳的his系统类似，其主要服务对象为临床医护人员，行政人员只需要有查阅和部分信息数据导出的权限即可，病案室人员应主要使用病案系统，每日早晨将昨天的病案首页数据从勤练系统导出至病案系统，病案室人员带着纸质病历与病案系统的病案首页核查，并进行编码、录入。既看电子版又对纸质版。所以建议病案室3台电脑均要配置病案系统。


2：病案室相关物品方面：建议在病案室配置一台消毒柜和一台电驱动的订书机，2台小的订书机。消毒柜可以减少病历上病菌对病案室的人员的污染，电驱动的订书机可以减轻病案室人员的工作压力，小的订书机可以订比较薄的资料。病案室原来的大订书机可以订比较厚的病历和资料。

3：其他，设置病案管理委员会，建立健全病案管理制度，定期召开病案质量讨论会议，派遣相关人员外出学习，学习回来后组织相关医护人员培训。不断提升医务人员的病案质量。

C、病历方面也有一些小问题也比较明显，比如首页可以将字体设置的稍微大一点，基本

信息选项可以设置的紧凑一点，尽量让医生签名排在第一页。另外还有病历的字体不应该部分有加黑的加粗，而另一部分则字体较小，并且出现在同一版面，化验单粘贴也应该要以不露出粘贴单为好，整理出来的病历才会给人一种整齐，整洁严肃的感觉，建议购置一本病历书写规范，定期组织医务人员学习，授课人员当以副主任医师以上职称才好，能使一线医生信服，尊重。

D、1，目前病案室堆积病历较多，已达到

3000份以上，希望领导可调派部分人员帮助病

案室人员排序、上架。以免影响病案室的后续工作；2，如果领导认为我的建议可行，请尽快让信息工程人员与我联系沟通。

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