区块链备案-资料单

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一、申请公司相关 1营业执照副本

2法人身份证彩扫、手机号、邮箱、单位座机： 3详细的通讯地址： 4网站首页URL：

5主要负责人身份证彩扫、手机号、座机号、邮箱：

6材料真实性声明法人签字盖章（模版、签署日期先空着等其他准备好再写日期）

二、产品相关

1服务名称（与服务说明里的一致）： 2服务网站URL或应用程序名称（附下载地址）：

3是否取得前置性审核，若网站内容中涉及出版、新闻、教育、医疗等相关领域，需到相关主管部门办理前置审批文件；不涉及不提供。 4开始运营时间（年月日）： 5是否有信息服务管理机制：

6服务说明（WORD文档，具体服务说明，体现具体服务、与区块链技术的关系、具备的功能、发挥的作品+提供区块链相关系统运行截图、区块链相关业务流程及功能使用操作说明文档，应用运营方还需提供链上信息查询展示系统截图，账户地址、交易、智能合约查询实例截图。

7服务内容（应用运营方）填写主链信息：

服务类型勾选：钱包（）区块链交易查询浏览器（）其他类应用（） A勾选钱包提供：

主链名称：

境内累计用户数： 近3月日均交易笔数 近3月日均活跃地址数 钱包类型：（硬件钱包or软件钱包） 持有资产账户数： 服务器IP地址： 服务器部署位置：

B区块链交易查询浏览器提供： 年累计访问量： 近3月日均访问量： 服务器IP地址： 服务器部署位置：


主链信息

区块链名称（中文+英文）：

区块链类型（公有链、私有链、联盟链）： 技术提供方主体（如有则填写，没有写无）： 共识机制：

区块大小（单个区块的最大容量）： 是否具有隐私保护机制： 账户地址数量： 区块链浏览器地址： 主链名称：

通用领域or垂直领域： 是否支持身份认证： 是否支持监管审计：

C其他类应用

区块链名称（中文+英文）：

区块链类型（公有链、私有链、联盟链）： 技术提供方主体（如有则填写，没有写无）： 共识机制：

区块大小（单个区块的最大容量）： 是否具有隐私保护机制： 账户地址数量： 区块链浏览器地址： 通用领域or垂直领域： 是否支持身份认证： 是否支持监管审计：

应用领域（产权、教育、物联网、共享经济、社会管理、文化娱乐、其他）： 累计用户数：

服务对象类型（to B/to C/混合）： 产品形态（集成/客户端）： 合约地址： 区块链技术提供方：

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