封丘一中学生健康登记卡

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表一：

封丘一中学生健康登记卡

姓名 家庭详细住址



性别

是□ 否□ 否□

是□ 是否实施隔离

预计返封时间





班级



家长电话



1.是否至今还滞留在湖北或信阳、南阳地区？

2.是否到过湖北（包括在车站、服务区停靠过）、信阳南阳地区及境外？ 3.是否与湖北和信阳、南阳地区及境外返封人员密切接触？

是□ 返封后是否隔离 是□ 目前隔离天数

否□

是□ 目前隔离天数 否□

是□ 目前隔离天数 否□

否□

4.是否密切接触过确诊（疑似）病例？ 是□ 是否实施隔离

否□ 5.是否从省内其他地区、省外、国外等返回封丘？

6.是否确诊（疑似）病例？

是□ 是否实施隔离？ 是□ 目前隔离天数 否□

否□ 是□ 如是，是否治愈否□ 出院？



是□否□

目前隔离天数

开学前

日 期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 目前身体状况 学生签字

村（居）委会证明：（盖章）

14天学生体温及健康状况

日 期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 能否按时入校学习

家长签字

日期

年 月 日

填写上、下午体温及有无咳嗽、

胸闷等不适状况



填写上、下午体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况



注：1. 所填信息内容必须真实全面有效，不得有空白项。

2. 体温数据为开学前连续14天的学生体温数据，日期不得有间隔。 3.未签字盖章或不提交一卡一书者，开学当天不得返校。

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