医保办工作责任和制度流程

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部门：医疗保险办公室

医保科在院长、分管院长领导下,负责医院的医保管理工作,主要职责：

1. 严格执行国家的法律、法规和医院的各项规章制度,认真贯彻执行基本医疗保险的

各项政策及规定.

2. 理解掌握并积极宣传医保政策及规定,严格执行财务制度,规范服务行为,保障医保

基金的安全使用,维护参保人员及医院的利益.

3. 负责对医保住院病人特殊用药、特殊检查、特殊治疗及外购药品进行审核,负责医

保转诊转院病人的审核登记工作.对医保的外伤住院病人的相关信息向县医保处汇报.

4. 为城乡医疗救助和重点优抚对象办理民政的“一站式”补助. 5. 准确统计医保、民政、大病保险报销等信息报表并及时上报.

6. 严格执行医保的各项制度及规定,加强与临床的沟通指导,强化对各项运行指标的动

态监管,以保证医保政策的准确执行,减轻参保人员的负担,保证医院的持续健康发展.

部门：医疗保险办公室岗位名称：主任

1. 按照人社局社保处相关规定,对门诊特定病种进行申请和审核,材料合格率为100％.



2. 每半年向临床医生宣传医保政策,及时给相关人员进行医保培训.

3. 对城镇职工住院患者进行入院审核登记,不定期到各病区抽查人、证相符、病人在

床、住院标识,保证无冒名顶替及挂床住院情况.

4. 不定期检查普通门诊、门特及离休干部的门诊处方使用情况.

5. 按时上报医保住院病人情况,按月、季、年统计数据,进行动态分析,有效控制人均

费用及药占比.

6. 每月不定期抽查出院病人医嘱、检查单与记帐单是否相符.

医疗保险制度

制度编号：YLGL-034制定部门：医务科制定日期：2012.06 修订日期：2018.03修订次数：2次生效日期：2018.04

根据县人社局社保处等上级主管部门文件精神,结合我院实际,特制定本制度. 一、坚持“以患者为中心”,热心为参保患者服务,优化就医医保服务流程,提供优质、便捷、高效的医保服务环境.

二、认真学习、宣传、贯彻执行各项医保政策及规定,认真遵守医疗定点机构服务协议书的各项规定,保证医院在医疗保险管理工作中,准确执行医保中心的各项政策规定.

三、互学互遵、团结协作,正确处理同事、同行、合作科室之间关系,加强与各人社局社保处的沟通交流,热情接待来人来访,保证医保工作在我院顺利运行.

四、按要求严格执行操作程序,杜绝医保工作中差错、失误的发生,圆满完成各项日常工作：


一及时、准确为患者进行再入院的网络申报备案. 二按医保服务协议要求审核录入住院费用.

三按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病,严把医保支付疾病范围关. 四按照人社局社保处特殊病种门诊标准,做好参保人的特殊病种门诊申报和初审工作. 五热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续. 六按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批. 七积极主动、稳健灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题.

五、监督和检查各临床科室医保管理制度的执行情况,定期对临床科室医保患者进行考核,并进行医保工作检查和评分.

六、负责组织和准备迎检工作,对检查情况及时反馈和总结,对发现的问题督导科室积极纠正.

七、热情做好医保患者的接待、咨询工作,认真解释宣传医保政策,不断提高服务质量.按照医院相关制度稳妥处理各项投诉.

八、爱岗敬业,廉洁奉公、不以权谋私,不弄虚作假.加强自身业务学习,不断提高业务素质和管理水平.

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