订单班学生报名信息登记表【模板】

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订单班学生报名信息登记表

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报名院校



填报院校(第一意向)

无锡汽车工程高等职业技术学校

（无锡交通技师学院）

填报院校(第二意向) 是否接受调剂

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个人信息 姓 名 户 籍 户口性质 高考分数（必填） 身份证号码 家庭住址

身 高

学生身体基本情况

体 重 有无传染性疾病



类别



cm

视力E表

kg



有无先天性疾病

左 眼 右 眼

出生日期 民 族 户口所在地 □文 □理

其他 毕业学校

紧急联系人（电话）



有无精神病家族

史 性 别 政治面貌 联系电话



电子照片



专 业



专 业

城市轨道交通运输与管理

是否接受院校调剂 √是 □否 是否接受专业调剂 √是 □否

□提前单招 □中专毕业（大专录取）



是否色盲 是否色弱

有无身体

缺陷

无

填写本表前6个月内有无接受过医疗手术：√无 □有（目前情况： ） 是否有过往病史√无 □有（目前情况： ） ▲

主要社会关系 与本人关系



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相关奖惩

奖励/惩情况



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填表声明

获得时间



奖/惩描述



可否证明



姓 名

年 龄



工作单位



职 务

声 明

学生家长和学生本人已阅读并理解本信息登记表内容，承诺此“信息登记表”由学生本人填写，内容真实有效，证书的原件、复印件等全部真实有效，无伪造，并签字确认。若有不真实信息或隐瞒情况的，所有损失由学生本人及家长自行承担，校方不需要向学生及家长支付任何经济补偿，特此声明！ 备注： 1、所有信息资料及相应复印件材料仅做存档用途，学校将代为保管、保密，恕不退还。 2、请完整填写，不得有空缺或涂改，没有的情况请填写“无”，空缺栏请划斜线。

学生签字： 年 月 日

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