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护照领用登记表
姓名:________________________ 国籍:________________________ 性别:________________________ 出生日期:________________________ 身份证号码:________________________ 家庭住址:________________________ 联系电话:________________________ 电子邮箱:________________________ 申请领用护照的原因(请在下方简要说明):________________________
紧急联系人信息:
姓名:________________________ 关系:________________________ 联系电话:________________________ 领用护照方式: ☐ 领取人自行前往领取
☐ 授权他人代领(请填写代领人信息)
代领人信息:
姓名:________________________ 关系:________________________ 身份证号码:________________________ 我承诺:
1. 提供的信息是真实、准确、完整的; 2. 护照将用于合法、正当的目的;
3. 如有任何护照遗失、损坏或被盗的情况,我将立即向相关部门报案并申请补办。
签名:________________________ 日期:________________________
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