车祸致软组织损伤病历范文

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车祸致软组织损伤病历范文



主诉:车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时

现病史:患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部C T、骨盆片示:“1右侧6,7肋骨骨折并气胸:2右髋关节脱位”.门诊拟:“1.肋骨骨折并气胸;2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

既往史:否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史.无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史，预防接种史不详，个人史:生于原籍，无外地长期居住史，生活规律，无疫水接触史，未到过其他地方病和传染病流行地区。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、酒及药物嗜好，无冶游史。否认重大精神创伤史。

婚育史:适龄结婚,已婚已育，配偶及子女健在发育正常，营养中等，神志清楚,平车入院，查体合作，对答切题，头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶，上方局部稍青紫、肿


胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在，双F颌稍压痛，口唇无紫组，颈软，无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率7 2次/分，律齐,无杂音.腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。

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