研究生招生考生体格检查表.docx

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精品文档

四川省二 O



报考第一志愿单位:



研究生招生考生体格检查表

报考专业:



本人联系电话

考生号□□□□□□□□□□□□□□□

姓名

既往病史





所在单位名称

出生













性别



婚否



()





病史标志:





(此栏由 考生如实 填写 )









史:































































体检医院

检查者

彩色图案及彩色数码检查: 正常 轻度色觉异常





检查者

□□ □□









0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2



4 4 4 4

[][][][















色觉异常Ⅱ度



医师提示:

学校可以不予录取: 学校有关专业可不予录取: 不宜就读的专业: 未见异常:



8888 □□□□

-]

+] □□□□



+]

-]

单色识别能力检查:

红□黄□绿□蓝□紫□

(色觉异常者查此项,只填涂能识别的 )















其他















签名:

听力















右耳







左耳









检查者:









医师提示:







发育情况



检查者:

嗅觉













正常



迟钝



丧失







耳鼻咽喉



正常







其他 其他

正常











学校可以不予录取: 不宜就读的专业: 未见异常:



学校有关专业可不予录取:

签名:

血压

□□□/□□□

正常

检查者:

Hg

呼吸系统



神经系统





正常





正常

其他



医师提示:

学校可以不予录取:

心脏及血管 腹部器官





其他 其他



其他



学校有关专业可不予录取:









肝正常其他











不宜就读的专业:





未见异常:







其他









其他































医师提示: 学校可以不予录取:



不宜就读的专业: 未见异常:□

签名:

签名:

正常 其他













皮肤

颈部 四肢





学校有关专业可不予录取:



身高 /厘米 体重 /千克

检查者





正常 □其他

面部 脊柱





正常 □其他 正常 □其他 正常 □其他

医师提示:

学校可以不予录取:

正常 □其他

学校有关专业可不予录取:

0 0 0 1 1 1 2 2 2 4

4 8

4 8

8

0 1 2 4 8

0 1 2 4 8

0 1 2 4 8



正常 □其他

关节

不宜就读的专业:





未见异常:□





其他

其他

签名:





是否口吃



口腔

是□ 正常□

否□

其他□



医师提示:

学校可以不予录取:



阴性

不宜就读的专业: 未见异常:

签名:

学校有关专业可不予录取:

乙型肝炎表面抗原

拟报备注“

1“所

列考生须作此项检查,其他考生可不查此项



阳性 签名:

学校可以不予录取:



1

2

3

4

5

6

主检医师签名:

学校有关专业可不予录取:

1 1 7

2 2 8

3 3 9

未参检 4 4

5 5

6 6

不宜就读的专业:

体检医院 ()





未见异常:□

.








精品文档

备注: 1.凡拟报考学前教育、航海技术、飞行技术、营养和食品学科事业以及招生单位提出要求的考生,必须进行乙型肝炎表面抗原化验检查。

2.填涂框□可用黑色墨水笔打√。医师提示栏内: “未见异常”用黑色墨水笔涂黑方框: “学校可以不予录取” 、“学校有关专业可不予录取” 、“不宜就读的专业”,医师用阿拉伯数字直接写出相对应的条款序号。



四川省招办监制



.




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