研究生招生考生体格检查表.docx

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精品文档

四川省二 O 一

报考第一志愿单位：

年研究生招生考生体格检查表

报考专业：

本人联系电话

考生号□□□□□□□□□□□□□□□

姓名

既往病史

所在单位名称

出生

年月日

性别

有 □

婚否

无 □

区(县)

病史标志：

(此栏由考生如实填写 )

病

史：

左右矫正

视

右

色觉检

黑半正

白身面照一脱片寸帽

体检医院骑缝章

检查者

彩色图案及彩色数码检查：正常轻度色觉异常 □ □

检查者

□□ □□

左

力

裸［0］［ 0］［ 0］［0］

眼［1］［ 1］［ 1］［1］眼

［2］［2］［2］［ 2］矫

正

［4］［4］［4］视［4］］度

科［］［］［］［

数力

色觉异常Ⅱ度

□

医师提示：

学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常：

□

8888 □□□□

［－］

［＋］ □□□□ 左

右［

＋］

－］

单色识别能力检查：

红□黄□绿□蓝□紫□

查(色觉异常者查此项，只填涂能识别的 )

［

其他

签名：

听力

耳

鼻喉科

右耳

□米

左耳

□米

检查者：

医师提示：

发育情况

检查者：

嗅觉

正常 □

迟钝 □

丧失 □

耳鼻咽喉

正常 □

内

其他 □ 其他

正常 □

良 □

中 □

差 □

学校可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：

□

学校有关专业可不予录取：

签名：

血压

□□□/□□□

正常 □

检查者：

㎜ Hg

呼吸系统

神经系统

脾

正常 □

正常 □

其他 □

医师提示：

学校可以不予录取：

心脏及血管腹部器官

其他 □ 其他 □

其他 □

学校有关专业可不予录取：

科

肝正常其他

不宜就读的专业：

未见异常： □

胸部透视

其他

其他

医师提示：学校可以不予录取：

不宜就读的专业：未见异常：□

签名：

签名：

正常 □ 其他 □

皮肤外

颈部四肢

学校有关专业可不予录取：

身高 /厘米体重 /千克

检查者

正常 □其他 □

面部脊柱

正常 □其他 □ 正常 □其他 □ 正常 □其他 □

医师提示：

学校可以不予录取：

正常 □其他 □

学校有关专业可不予录取：

［ 0］［0］［ 0］［ 1］［1］［ 1］［ 2］［2］［ 2］［ 4］

［ 4］［ 8］

［ 4］［ 8］

［ 8］

［ 0］［ 1］［ 2］［ 4］［ 8］

［ 0］［ 1］［ 2］［ 4］［ 8］

［ 0］［ 1］［ 2］［ 4］［ 8］

科

正常 □其他 □

关节

不宜就读的专业：

未见异常：□

其他

其他

签名：

口腔科

是否口吃

口腔

是□ 正常□

否□

其他□

医师提示：

学校可以不予录取：

阴性 □

不宜就读的专业：未见异常：

□ 签名：

学校有关专业可不予录取：

乙型肝炎表面抗原

拟报备注“

1“所

列考生须作此项检查，其他考生可不查此项

阳性 □ 签名：

学校可以不予录取：

体检医院提示

1□

2□

3□

4□

5□

6□

主检医师签名：

学校有关专业可不予录取：

1□ 1□ 7□

2□ 2□ 8□

3□ 3□ 9□

未参检 □ 4□ 4□

5□ 5□

6□ 6□

不宜就读的专业：

体检医院 (章)

月

日

未见异常：□

.

精品文档

备注： 1.凡拟报考学前教育、航海技术、飞行技术、营养和食品等学科事业以及招生单位提出要求的考生，必须进行乙型肝炎表面抗原化验检查。

2.填涂框□可用黑色墨水笔打√。医师提示栏内： “未见异常”用黑色墨水笔涂黑方框： “学校可以不予录取” 、“学校有关专业可不予录取” 、“不宜就读的专业”，医师用阿拉伯数字直接写出相对应的条款序号。

四川省招办监制

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