大连理工大学学生出国(境)项目申请表

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学生出国(境)项目申请表

姓名

拼音 中文



性 别 出生地 政治面貌 E-mail

外语水平(参加各种考试

的名称、成绩) 交换项目考试语种

所在院系 以往出国(境)经历

家庭现住址及电话 经济保证人（父／母）姓名、年龄、工作单位、地址、电话

申请项目性质 申请学习项目名称 拟学习专业 中文：

出访期限

经费负 担方法



英文：

自 年 月至 年 月计 个月



学 号







英语□ 日语□

□本科生 级 □硕士生 级 □博士生 级

是否参加过校际交流项目，请注明

□交换学习 □海外实习 □自费留学 □短期交流 □社会奖学金





出生日期 健康状况 拟毕业时间



年 月

照片

民 族 联系电话

专 业

是否获得国内外资助？如获资助请详细说明；如未获资助，经费由谁负担？



注：如由老师课题经费负担，请写明经费帐号并由经费负责人签字：

院（系）党总支意见负责人签字并盖党委公章

学部/学院推荐意见、负责人签字并盖行政公章 负责人签字：

公章：

负责人签字：

公章：

年 月 日



年 月 日



申请人签名： 填表时间： 年 月 日

填表说明:

1.申请人应根据学校发布的学习/实习信息和有关规定,自行查询有关国(境)外学习/实习项目信息,在慎重考虑的基础上,提出出国(境)学习/实习申请;

2.填写内容应详实、准确,字迹工整,用黑色签字笔填写;

3.申请人应了解有关国(境)外学习/实习所在地的情况,特别是生活费情况,涉及较高费用的情况下,要与经济保证人充分协商,在有切实经济保证的情况下提出申请;

4.出国(境)学生有责任在出国(境)期间加入相应的健康保险和海外意外伤害保险;

5.签字部门及负责人注意：该生一旦被项目录取，同意该生报名即默认为同意该生派出； 6.此表既作为大连理工大学学习/实习项目备案，也作为该生派出办理出国（境）手续依据.

大连理工大学国际合作与交流处制

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