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财产保险风险情况问询表
本风险情况问询表为 号投保单的组成部分。投保人应如实、详细填写。
一、投保人名称及地址:
二、被保险人名称及地址:
三、保险财产名称及地址:
四、受抵押人名称及地址:
五、营业性质: □生产 □销售 □仓储
□其他,请注明: 六、投保项目情况:
(一)建筑物状况 名称
结构
高度(米)
层数 占用性质 防火措施
灭火设施及器材
地址
说明:1. 建筑物的结构指钢筋混凝土(A)、砖木(B)、简易建筑(C)
2. 建筑物的占用性质指写字楼(A)、商场 (B)、宾馆酒楼(C)、娱乐场所(D)、仓库(E)、生产车间(F)、其他(注明)
3. 防火措施指禁止吸烟和使用明火(A)、禁止乱拉乱接电线(B)、使用防爆型照明灯具和
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电器设备(C)、装有导除静电装置(D)、装有导除防雷电装置(E)、其他(注明)
4. 灭火设施和器材指室内消火栓(A)、室外消火栓(B)、火灾自动报警系统、火灾自动灭火系统(D)、手提灭火器(E)、消防水源(F)
(二)仓储物品
1. 主要物品名称 □燃烧性 □易燃易爆 □可燃 □难燃或不燃 2. 易燃易爆物品是否存在独立的危险品仓库内 □是 □否 七、生产状况
(一)原材料、半成品、成品的名称 (二)□生产工艺采取的是常温 □常压 □高温 □高压 (三)□生产过程为自动化 □手工操作
(四)生产过程中有无使用易燃或易爆材料 □有 □无 八、以往损失情况
(一) 以往有无发生损失 □有 □无
(二)暴雨或洪水灾害 次,最近一次发生于 年 月 日,造成财产损失金额 万元;
(三)火灾或爆炸事故 次,最近一次发生于 年 月 日,造成财产损失金额 万元;
事故原因:
九、防洪设施及措施
(一)□防洪墙 □防洪闸门 □沙袋 □抽水机 (二)排、蓄雨水沟、塘 □有 □无
(三) □仓储物品加垫板 □汛期建立24小时值班制度 十、防盗状况
(一)防盗设施及措施
□围墙防护设施 □防盗警报装置 □专职保安或门卫 □夜间、公休日和节假日均有人值班 □出入大门登记制度
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(二)高价物品的保管方法
专管 □有 □无 兼管 □有 □无 十一、安全生产组织及管理
(一) 有无自动喷淋装置 □有 □无
如有请列明数量及安装方位 (二)有无组建消防队 □专业 □义务 □无
(三)有无建立安全生产责任制或防火安全责任制 □有 □无 (四)有无安全生产或防火安全管理组织
□有 名称为: □无
(五)有无制定安全操作规程 □有 □无
(六)有无取得由消防部门颁发的消防合格证书 □有 □无
(七)以下能源中是否经常出现突然中断现象 □水 □电 □气
如果有请列明原因:
十二、其他须特别说明的情况:
十三、投保人联系人: 联系电话:
本人(本公司)特此声明,以上陈述就我们所了解并相信是真实和全面的。同时,我们同意本情况问询表是承保上述风险的保险单的基础和组成部分,双方同意,保险人仅按保险单条款规定予以赔偿,被保险人不得提出任何其他性质的索赔,保险人须对上述资料绝对保密。
投保人(签章)
年 月 日
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