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山西煤层气（天然气）管网工程
监理单位用表（A类）
（试行）
山西神剑建设监理有限公司
2010年2月10日
目 录
序 号 表格编号 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
A01 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 A09
表 格 名 称 工程开工令 工程部分暂停指令 不合格工程项目通知 监理通知 无损检测指令 焊口返修指令
焊口无损探伤复探指令 焊口防腐补口指令 工程停工指令
备 注
山西煤层气（天然气）管网工程 监理表格—A01
工 程 开 工 令
单位工程名称： 工程编号： 编号： 监理单位： 日期： 年 月 日
致(施工单位):
监理工程师对承包商的各项开工条件进行了审查，认为 工程 （区段、部位）可以开始施工，承包商在接到本开工通知令后，迅速开始施工。
承包商收到开工令的日期即为本工程 （区段、部位）的开工日期。
总监理工程师： （签 名）
日期： 年 月 日
本表一式二份,施工单位、监理单位各一份。
山西煤层气（天然气）管网工程 监理表格—A02
工 程 部 分 暂 停 指 令
单位工程名称： 工程编号： 编号： 监理单位： 日期： 年 月 日
致(施工单位)：
由于 的原因，现通知你截止于 年 月 日 时 （工程项目名称）工程暂停施工。
监理工程师：
（签名）
日 期：
总监理工程师意见：
同意 不同意
总监理工程师：
（签 名）
日 期：
本表一式三份,建设单位、施工单位、监理单位各一份。
山西煤层气（天然气）管网工程 监理表格—A03
不 合 格 工 程 项 目 通 知
单位工程名称： 工程编号： 编号： 监理单位： 日期： 年 月 日
致(施工单位):
现通知你，经试验检查表明 不符合技术规范要求，根据规范规定，这些要求为： 故要求对该工程 拆除 更换 修补 返工 检测 请设计签认。
监理工程师： （签 名）
日 期：
本表一式二份,施工单位、监理单位各一份。
山西煤层气（天然气）管网工程 监理表格-A04
监 理 通 知
单位工程名称： 工程编号： 编号： 监理单位： 日期： 年 月 日 致:
事 由:
通知内容:
监理工程师： （签 名）
日 期:
日 期：
施工单位接受人： （签 名）
本表一式二份,施工单位、监理单位各一份。
山西煤层气（天然气）管网工程 监理表格—A05
无 损 检 测 指 令
单位工程名称： 工程编号： 编号：
监理单位： 日期： 年 月 日
致（检测单位）：
下列焊口已经外观检查合格，请于 年 月 日进行无损检测。 （ RT ； UT ； PT ；）
分部工程 施工单位 材 质 桩 号
焊口编号：
分部工程编号 施 工 机 组 规 格
监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
此表一式两份，检测单位、监理单位各一份
检测单位接收人： （签 名）
日 期： 年 月 日
山西煤层气（天然气）管网工程 监理表格—A06
焊 口 返 修 指 令
单位工程名称： 工程编号： 编号：
监理单位： 日期： 年 月 日 分部工程 施工单位 桩 号
管材规格：直径： mm； 壁厚： mm； 材质： 致（施工单位）：
以下焊口探伤已完，需进行返修，请按返修通知单到指定地点对以下焊口进行返修，并将复探申请及时报监理。
焊口号：
分部工程编号 机 组 编 号
（ RT、 UT ） 、 PT
合 计： 道口
监理工程师：
（签 名）
时间： 年 月 日 时
施工单位签收人： （签 名）
时 间： 年 月 日 时
由监理工程师根据检测报告及时下达，一式两份，施工单位、监理单位各一份。
山西煤层气（天然气）管网工程 监理表格—A07
焊口无损探伤复探指令
单位工程名称： 工程编号： 编号： 监理单位： 日期： 年 月 日 分部工程 施工单位 桩 号
分部工程编号 机 组 编 号
管材规格：直径： mm ； 壁厚： mm； 材质：
致（检测单位）：
施工单位对以下焊口返修已完，外观检查合格，请到指定地点对以下焊口进行复探，并将复探结果于 年 月 日 时前报监理。
焊口号：
（ RT、 UT ） 、 PT
合 计： 道口。
监理工程师：
（签名）
时间： 年 月 日 时
检测单位签收人： （签 名）
时间： 年 月 日 时
由监理工程师根据复探申请下达，一式两份，检测单位、监理单位各一份。
山西煤层气（天然气）管网工程 监理表格—A08
焊口防腐补口指令
单位工程名称： 工程编号： 编号： 监理单位： 日期： 年 月 日 分部工程 施工单位 桩 号
分部工程编号 机 组 编 号
管材规格：直径： mm ； 壁厚： mm； 材质： 致（施工单位）：
以下焊口探伤已完，射线探伤结果合格，请按补口通知单到指定地点进行防腐补口。
焊口号：
合 计： 道口。
监理工程师： （签 名）
时间： 年 月 日 时
施工单位签收人： （签 名）
时间： 年 月 日 时
由监理工程师根据检测报告及时下达，一式两份，施工单位、监理单位各一份。
山西煤层气（天然气）管网工程 监理表格—A09
工 程 停 工 指 令
单位工程名称： 工程编号： 编号： 监理单位： 日期： 年 月 日 分部工程 施工单位 分项工程
分部工程编号 机 组 编 号
致（施工单位）：
由于以下原因：
现通知你单位截止于 年 月 日 时 （工程项目名称）工程暂停施工。
（分部、总）监理工程师：
日 期： 年 月 日
建设单位： 施工单位签收： 日 期： 年 月 日
日 期： 年 月 日
本表由分部或总监理工程师签发，一式三份，建设单位、施工单位、监理单位各一份。
本文来源：https://www.wddqxz.cn/8618df38a11614791711cc7931b765ce05087a00.html
2022-07-15
