北京市基本医疗保险参保人员 丢失医疗费用票据核对证明

【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《北京市基本医疗保险参保人员 丢失医疗费用票据核对证明》，欢迎阅读！



证明编号： 年 月 日 号

北京市基本医疗保险参保人员 丢失医疗费用票据核对证明

定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码： 票据号：

患者 ，身份证号 ，于 年 月 日因 疾病，在我院就医，共发生医疗费用 元，特此证明。



北京市门诊收费专用收据核对单

项目 西药 放射 检查费 输氧费

金额

项目 中成药 B超 治疗费 输血费 其他

金额

项目 中草药 CT 材料费 正畸费

金额

项目 化验 核磁 手术费 镶牙费

金额

司法鉴定

人民币（大写）： ￥：

门诊费用明细：



备注：此证明一式两联，参保人员，定点医疗机构各存一份。

医院财务签章 医院医疗保险办公室签章

年 月 日 年 月 日

本文来源：https://www.wddqxz.cn/858050b5ce7931b765ce0508763231126fdb77cc.html