认知交流障碍 案例分析

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1. 脑损伤介绍:

概念：脑损伤是指暴力作用于头部造成脑组织器质性损伤或从胚胎开始至发病前各个方面的因素对脑的损害。



脑损伤严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来巨大的负担。近年来虽然医学水平的提高使得脑损伤病死率逐渐下降，但脑损伤后带来的认知障碍，尤其是注意障碍的发生率却并未得到缓解。



注意障碍：一般是指个人不能持续的将注意力放在一项工作上，注意力容易分散。

脑损伤会扰乱注意力的神经网络，影响注意的多个进程。注意障碍的存在严重影响患者的认知功能和肢体功能的康复，降低患者的工作效率，改善其注意力可以很大程度上提高康复效率和结果。所以我们要更加重视注意力训练。



注意障碍评定方法：量表筛查法：简易神经状态检查表（MMSE）、MO CA、MARS、CPT、SCWT 、TMT-B、成套测试法（注意过程测试，日常注意测试）、其他测试等。



2. 案例分析

个案选定标准：年龄：3至7周岁。根据DSM5（精神障碍的诊断与统计手册<第五版>）规定在注意力的9条标准中至少要表现出6个症状，在多动-冲动的六条标准中至少要表现出4个症状，就认定为有注意障碍。



评定方法：⒈conners父母量表：包括48个条目，由父亲或母亲填写，主要用于测查儿童行为问题。用来评定出品行问题、学习问题、心身问题、冲动一多动、焦虑和多动指数6个因子。 2.儿童注意力缺损多动障碍量表。该量表包括注意力不集中、多动、冲动、角色管理失调与唤醒不足五个维度。 3.家长访谈问卷。涉及症状的出现时间，经常性、持续 性、跨场合一致性。 4.Weiss功能缺陷量表父母版(WFIRS-P）。由父母评定ADHD 儿童的社会功能评定量表，从家庭、学习和学校、生活技能、自我管理、社会活动、冒险活动六个方面，以0~4分为评价等级进行评分.



基本信息：姓名：小艾 性别：男 年龄：6周岁

感官、肢体、精神等方面均无问题，略微有些铅中毒。家庭成员性格比较温和软

弱，缺乏家长权威性。父亲工作较忙，缺乏陪伴，父母对孩子平时唠叨约束较多，导致其容易失去耐心并且产生厌烦心理，教育效果不理想。

注意力问题：个案注意力不集中，容易分心。主要体现在注意的选择性差，被动

注意占优势，注意维持时间短暂，不善于分配和及时转移注意力，活动过多且无明确的目的性，动作杂乱无章。学习成绩不稳定啊个，注意力障碍问题存在导致记忆能力受到影响。

社会适应问题：个案儿童在学校生活中显得格格不入，在上课中表现出明显的冲

动性。在需要规则约束的游戏或活动中没有耐心。

情绪问题：情绪波动大，受挫能力低。




治疗方案（一）：

常规注意力训练：注意力训练是注意障碍患者采用的最基础的干预方法; 基本原理是根据神经可塑性，通过外界环境的不断刺激，大脑可以建立新的连接，从而恢复注意功能。常见的注意力训练技术包括电话交谈、游戏法、作业疗法。

电话交谈法：电话交谈法给注意障碍的个体提供的刺激形式更加专一和集中，相较于面对面 交谈，鼓励患者的周围人群和患者以电话形式交流，可以提高患者的注意集中能力电话交谈法日常生活中方便采用，但效果不明显，而且只能提高集中注意能力，对其他注意功能没有效果。

游戏法：包括两个模块，即个体训练和团体训练。个体训练是以患者的兴趣爱好为切入点，采用个体化方案反复刺激以提高患者的注意能力。团体训练是在患者经过个体训练注意力提高的基础上，将3～4 个病情程度相当的患者组成小组进行训练。游戏训练法操作简单，富有趣味性，适合患者与家属居家训练。

作业疗法：通过删除作业，数字顺背及倒背、算数等训练方法。干预之后，认知训练组的注意力得到改善。作业疗法由简到繁，循序渐进的增加了患者的注意功能，适合脑损伤患者改善注意功能，常规注意力训练是改善注意功能效果已经得到了明确的证实，但是该干预的效果有限，一般只作为辅助干预的措施实施。

计算机辅助注意训练：基于计算机的注意训练是一种功能补偿训练，通过获得技能和战略增强个体的优势，而不是恢复基本的注意功能。虽然认知训练的程序中包含的注意训练的程序也已经表明能够改善患者的注意功能，但是因为该方法是全面整体的认知训练项目，对注意方面效果改善情况也是有限的。

药物治疗：药物治疗是脑损伤患者普遍使用的治疗方法，其中有部分药物的使用可以改善患者的注意功能。药物改善注意功能的原理一般为兴奋神经中枢，增加多巴胺和去甲肾上腺素的释放并阻断神经递质的再摄取，从而使得突触和细胞外的神经递质浓度增高，对注意障碍有一定的积极作用。

经颅直流电刺激( tDCS) tDCS 是目前临床上常用的一种的物理治疗方法，其调节注意方式可能通过调节大脑活动，增加前额叶皮质的兴奋性，改善注意能力。现有研究表明，tDCS 能够改善脑损伤患者的注意障碍，然而不同实验刺激的强度、持续的时间以及刺激的频率不同，寻找出最有效的 tDCS 方法在目前研究背景下仍需要解决。

其他治疗方法：针灸治疗 针灸治疗是具有中国特色的治疗方法，其改善脑损伤患者一般认知障碍已有明确的效果，但是专门针对脑损伤患者注意障碍这一特定类型目前研究较少。针刺主要是在百会、四神聪、太溪、三阴交、神门等穴位进行，但结果尚未见到报道，需要进一步的追踪。

音乐疗法：音乐疗法在认知领域是一门新兴的治疗方法，是音乐、医学及心理学相互结合、相互渗透的产物。王鑫等认为，人通过音乐的韵律性、流畅性，会使机体在康复过程中达到身体、 心理上的整合，从而影响高级中枢的功能。音乐疗法操作简单，容易实施，然而注意障碍评价指标缺乏特异性，对注意功能的影响需要采取更加合适的测评工具。

治疗方案（二）

（一）感觉统合训练。感觉统合指的是人体器官各部分感觉信息输入组合起来，经大脑统合作用，完成对身体内外知觉做出反应。由于感觉统合失常，部分儿童具有好动、注意力不集中等问题，所以针对具有注意力障碍的个案的情况，加强感统训练十分必要。 1.平衡感训练。


（1） 单脚站立。经过一周的训练，个案初步成绩在1分钟上下浮动，但在经过较长时间训练之后，个案的成绩能突破原来的水平，基本保持在1分钟以上。

（2）顶书本练习。个案能够单脚站立1分钟左右。头顶书本可走4至5个来回不让书本掉落。总体平衡感表现较好。



2.视动统合训练。视动统合训练旨在提高个案的视动统合能力，即视觉与身体各部分的精细动作相互配合的能力。

（1）走迷宫训练 最开始铅笔碰壁的情况很多，需要多次提醒，不断地擦掉重来，随训练次数的增多逐渐地碰壁次数少了，不需要提醒，自己能够意识到去注意。 （2）投篮。

（3）拍球训练。投篮训练和走迷宫训练的难度较拍球训练大。个案儿童在做这两项训练时，容易引起情绪亢奋焦虑烦躁。 （二）社会技能训练。 1.记忆力训练。 （1）扑克牌训练。 （2）画图训练。 （3）倒背数字。

2.语言表达能力训练。个案不喜欢主动交流，也不太爱说话，所以在训练的过程中加入了语言表达训练。 （1）听答训练 （2）阅读训练：

3.观察能力及逻辑思维能力训练。 （1）对称仿画训练。 （2）逻辑思维训练。

（三）认知行为训练。指个训教师运用认知重建的方法 纠正患儿歪曲的信念，并教给儿童改善行为的技能，方法包括自我监督、言语的自我指导、解决问题策略、自我评估和自我加强等。



总结：

对个案的干预取得以下方面的成效。

1.注意力问题改善。注意力持续时间增长，懂得自我控制。在特定的项目上的专 注度变高，不轻易被外界因素所干扰。在过程中注意力集中度有所提高，参与积极性高。即使在自己不喜欢的项目中，也能尝试去做，并不会注意力转移到其他地方，仍是专注在特定的项目上。

2.问题行为减少。个案的多动现象明显减少，能较长时间地安静地坐在位子上。面对难度较大的情况下虽仍存在习惯性拒绝，但已能够去尝试，有时还敢于挑战。

3.直观训练成绩能力高。个案在训练项目方面，最直接的进步反应就在于随着训练强度的增加，训练成绩对于最初的状况相比，已有了明显的进步。

注意功能虽然是认知功能中的一项，但其发生损害，不但会导致其他认知功能发下降，还会对脑损伤患者康复效果产生不良影响，所以客观、准确的对脑损伤后注意障碍的类型进行识别和评定并进行针对性的治疗，对脑损伤患者意义重大。在未来研究中识别有效的干预方法，寻找可靠的测评指标，是目前改善脑损伤患者预后急需解决的问题。

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