死亡证明样本

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死 亡 证 明



编号：

逝者姓名 逝世原因 身份证号 生前住址 逝世地址





性别

逝世时间

年龄



年 月 日

逝者是否城乡低保户 农村五保户 城市三无人员 属于以下

特殊情况 优抚对象 百岁老人 其他 丧事承办人姓名 丧事承办人身份证号 丧事承办人联系电话

备注：

1、按国务院殡葬管理条例和四川省殡葬管理条例相关规定,凡正常死亡者遗体的火化,须提交由死者所在单位或医疗机构出具的死亡证明；死者生前无固定单位的,应提交由居住地的乡镇人民政府或街道办事处出具的死亡证明;非正常死亡者的遗体或无名尸体的火化,由县市、区以上司法机关出具火化通知；

2、丧事承办人须系死者直系亲属、监护人、赡养人、抚养人,或书面委托的委托人凭此证明到殡仪馆办理遗体火化手续,同时携带双方身份证和户口薄现场签字同意火化;

3、本证明在办完相关火化手续后,由殡仪馆留存； 4、殡仪馆24小时咨询服务电话：;

与逝者关系





出证单位： 盖章

出证时间： 年 月 日

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