居民个人健康基本信息表

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居民个人健康基本信息表

姓名： 编号□□□-□□□□□

性别 身份证号 本人电话 常住类型 血型 文化程度



1男 2 女 9未说明的性别 0未知的性别 □



工作单位

联系人姓名

民族

联系人电话

出生日期

□□□□ □□ □□





1户籍 2非户籍 □ 01汉族 99少数民族 □

1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/RH：1阴性 2阳性 3不详 □/□ 1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学院 4中等专业学校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲和半文盲 10不详 □ 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务人员 4农、林、牧、渔水利生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □ 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他

职业

婚姻状况 医疗费用支付方式

药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴露史

1无 2化学品 3毒物 4射线

□/□/□

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8

疾病

严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病

既往史

□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/

1无 2 有：名称① 时间 /名称① 时间 / □ 1无 2 有：名称① 时间 /名称① 时间 / □ 1无 2 有：名称① 时间 /名称① 时间 / □ 父亲 兄弟姐妹

手术 外伤 输血

家族史

□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□

母亲 子女

□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他

1无 2 有 疾病名称： □□ 1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□

遗传病史 残疾情况

（摘自卫健委国家基本公共卫生服务规范（第三版））

本文来源：https://www.wddqxz.cn/7f704295a4c30c22590102020740be1e640ecc53.html